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2012年度辽宁省卫生高级主任医师职称神经外科学考试试题(一)
更新:2011/10/20 字体:


C、伤口感染:2%
术前医嘱:
1、肿瘤:如果病人术前应用类固醇,术前6小时增加类固醇50%的剂量。术前未用类固醇者,术前6小时地塞米松10mg口服。
2、如已经服用抗癫痫药,继续同样剂量。如术前未用抗癫痫药且经皮质造瘘者,给予苯妥英钠口服(可给300mg,每4小时口服一次,连用3次(共900mg)
3、术中预防性应用抗生素(非强制性)
4、推荐:充气压力靴,或膝高度TED®长筒袜。
术后医嘱:
准则(适当因人而异)
1、先到复苏室,病人稳定后回ICU(如果神经外科可使用的话)
2、VS:头4小时每15分钟测一次,然后每小时测验一次。体温头三天每4小时测一次,然后每8小时测一次。每小时进行一次神经系统查体。
3、活动:卧床休息和床头抬高20~30o。
4、去除腿上弹性包裹物(如果有的话),用平膝高的TED®长筒袜替换,或使用充气压力靴。
5、I&O每小时一次,(如果没有Foley:必要时,膨胀的膀胱每4h开放一次)
6、清醒后,每小时测定肺活量一次(经蝶术后不用)
7、饮食:除了少量冰片和药片,应禁食水。
8、NS+20 mEq KCl/L每小时90ml
9、O2:经鼻2L/m
10、药物:
A、地塞米松(Decadron®):如果未长期应用类固醇,给4mg静点q6h,如果患者长期应用类固醇,基于病人目前剂量和治疗的时间长短,给予冲击剂量
B、H2受体阻滞剂:雷尼替丁50mg静点q8h
C、苯妥英 0.1 IV q8h,幕上开颅术后,维持抗癫痫药于有效浓度2-3个月,动脉瘤术后、AVM术后、头外伤,或脑膜瘤术后,使用6-12个月,可能更合理。
D、硝普盐(NTP)(Nipride®):保持收缩压<160mmHg,舒张压<100mmHg,(用袖带压力计,可以使A-Line压力,如果它和袖带压力相一致)
E、可待因头痛时30—60mg,每3—4小时肌注一次
F、acetominophen(Tylenol®)650mg口服/肛入,体温>38℃时,每4小时给一次药。
G、如果继续预防性应用抗生素(先锋霉素V  0.5—1g静点,每6人一次,使用一天后停用)
11、实验室
A、全血细胞计数:在ICU达到稳定和以后每天一次
B、肾功:在ICU达到稳定和以后每12小时一次
C、动脉血气分析:在ICU达到稳定,12小时一次,连测两天,然后取消(应用呼吸机的病人,呼吸机参数调整后,也需测动脉血气分析)
12、如果颅神经检查有任何变坏迹象、体温>38.5℃、突然收缩压升高、收缩压<120mmHg、尿量<60ml/h,立即通知医师
术后并发症:
当术后神经系统症状比术前差,特别是术后最初病人症状较好,后来恶化,应紧急评估和治疗。
可能的病因:
1、血肿:
A、脑内出血
B、硬膜外血肿:在手术区或远隔部位
C、硬膜下血肿医,学.全,在.线www.med126.com
2、脑梗塞
A、动脉性
B、静脉梗塞:特别在术区或静脉窦周围
3、术后癫痫:可能是抗癫痫药物用量不够,也可能是以上任一因素恶化。
4、急性脑积水
5、颅内积气
A、张力性颅内积气
B、单纯气颅:即使没有张力,颅内积气体也可引起神经症状,包括:昏睡,意识模糊,剧烈头痛,恶心,呕吐,癫痫。气体可位于大脑凸面、后颅窝或脑室内,通常在1—3天后,气体吸收,症状改善。
6、水肿:用类固醇后可改善
A、脑水肿恶化:术后邻近脑皮质功能中度恶化并不少见,通常是一过性的,但必需排除一些应该治疗的病理变化(例如:硬膜下出血)必须被排除
B、颅神经被牵拉可引起神经功能障碍,可为暂时性的,颅神经断裂引起永久性功能障碍
7、持续性麻醉药物的影响(包括瘫痪病人):与病人术后开始时好转随后又恶化不同。可考虑给予催醒药物(注意高血压和躁动),如纳洛酮、flumazenil(见120页)或肌肉阻滞剂的拮抗药物。
8、血管病挛:由蛛网膜下腔出血或血管周围操作引起。
治疗:
1、如果病人不能很快清醒,又没有保护通气道或使用呼吸机时,应该插管
2、CT扫描:排除出血或脑积水
3、抗癫痫药:
A、监测抗癫痫药血药浓度。
B、应用额外的抗癫痫药:不需等待血药浓度结果
23、4后颅凹开颅术
指征:达到小脑、CPA、一侧椎动脉或通过远外侧入路达到脑干前外侧。详见枕下旁正中(603页)和枕下后正中入路(607页)。
技术
体位:报道了很多体位,包括:
1、坐位
2、侧斜位:也被称为“公园椅”位,病人向前倾斜3/4(几乎俯卧位)
3、半坐位医,,学全在.线提.供www.med126.com
4、一侧肩垫高仰卧位,头与肩水平
5、俯卧位
6、Concorde 体位:俯卧,胸部抬高,颈部弯曲并向术者站立侧的对侧稍倾斜

坐位:目前使用得比过去少,因为操作复杂并可被其他体位替代(除非某些特殊情况),但一些专家感到坐位的危险被夸大了。
优点:
1、利于血液和脑脊液流出术野
2、利于静脉回流,可减少出血,降低颅内压
3、胸部不受压,利于换气
4、病人头可保持严格中线位,利于术者定位、减少椎动脉移位
缺点:
1、可能气体栓塞
2、术者手易疲劳
3、中心静脉压导管的放置可增加手术危险(需要治疗可能的气栓AE)。如:锁骨下静脉导管插入术致气胸,血栓形成
4、术后手术区出血可能增加,当病人坐位时潜在的静脉出血仍保持隐伏,当病人术后变成水平位时可以变得明显。然而一个研究发现不因此增加出血发生率。

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