2012年度卫生高级主任医师职称神经外科学考试试题(二)
除常规外，还应注意以下内容：
1、呼吸：节律、方式
2、密切注意高血压
3、有无脑脊液自切口处流出
术后处理
气管插管
有时，术后气管插管需保持24-48小时，因为许多并发症都是由呼吸道受阻引起，由此病情迅速恶化。然而，气管插管可以成为气管内刺激物，使高血压加重及病人躁动，因此经常需要镇静。但这往往掩盖神经系统体征并抑制呼吸。如果后颅窝开颅术的病例并不复杂，医学.全在线www.med126.com术日清醒较早，多数医师要求拔管。
高血压
所有病例均应避免高血压，以免细小血管出血（如，手术结束前应该准备好硝普盐，在麻醉清醒期及术后应点滴硝普盐，保持血压≤160mmHg)。
术后有任何突发BP变化均应通知医生（后颅凹病变术后常引起血压升高，见下)。
后颅凹水肿和/或血肿
在后颅凹，少量占位性病变即可能迅速致命，因为后颅凹容积很小，且可迅速导致脑干直接受压。通过压迫导水管使CSF循环受阻，引起急性脑积水，而易致小脑扁桃体下疝。后颅凹压力增多常由血压突然增高或呼吸节律改变引起，见表23-2紧急处理（直到晚期才会影响到瞳孔反射、意识水平和颅内压)
表23-2后颅凹肿胀的紧急处理
为了快速脑室穿刺，常常在后颅凹手术时行枕骨预防性钻孔（Frazier孔)，在脑血肿或脑积水的病例，应该用脑穿针（如果不易找到，可用腰穿针)紧急经皮脑室穿刺。从钻孔处刺针，指向前额中心。在急性脑积水的病例，应在进针3-5cm后可见脑脊液流出。注意：在准备重新打开伤口进行诊断性治疗时，这一方案可多节省几分钟的宝贵时间。刚开始时不会出现脑积水，因为脑积水的形成往往需要一段时间。
CSF漏
5-17%病例出现。CSF漏是脑膜炎的潜在感染源，因此必须及时处理。CSF漏提示CSF流体动力学异常（即脑积水)除非CSF被分流或流体动力学正常，堵漏的操作易失败，。
CSF可经以下处漏出：
1、皮肤切口
2、经咽鼓管（枕下听神经瘤切除术的可能的CSF漏通路见P416)
A．从鼻腔流出（CSF鼻漏)
B．咽后部流出
3、穿破鼓膜者，CSF从外耳道流出（CSF耳漏)
治疗：
初期的治疗为姑息性，冀希望于CSF流体动力学正常化和/或漏部位在几天内形成癍痕。
1、抬高床头
2、腰部蛛网膜下腔引流
3、如果CSF从皮肤切口漏出
A．再次缝合加强切口。如，消毒局麻后用3-0尼龙线缝合
B．或者，在切口涂上几层火棉胶
如果持续脑脊液漏，需要手术修补，一般内容见CSF漏P167，枕下入路听神经瘤术后CSF漏见P417。
第V或VII神经损伤
导致角膜反射减弱，可引起角膜溃疡；开始时用等渗眼药水滴眼（如Natural Tears®)q 2-4h & prn，或用湿化物（如Lacricert®)qd，夜晚应用眼垫或将眼睑被动闭合。
miscellaneous
我们已描述了幕上脑出血，可由一过性血压升高引起25。
23．4．2翼点开颅医学.全在线www.med126.com
指征
1．动脉瘤
A．所有前循环动脉瘤
B．基底动脉尖端动脉瘤
2．海绵窦直接手术
3．鞍上肿瘤
A．垂体腺瘤（当鞍上部分巨大时)
B．颅咽管瘤
