2012年度浙江省呼吸内科医学高级主任医师职称评审复习资料(二)
第八节 肺 结 核
【 病史采集 】
1．询问有无潮热、盗汗、疲乏、体重减轻、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气短等症状。女性还要询问月经史。
2．询问病程长短及过去有关检查、抗结核治疗经过和结果（包括治疗开始及终止日期、抗结核药使用的种类、用法、日量、总量及不良反应等)。
3．其他结核病史：www.med126.com胸膜炎、各系统结核（包括结节性红斑、泡性结膜角膜炎、结核性风湿样关节炎等)。
4．接触史、家庭结核病史及卡介苗接种史。
5．其他需鉴别疾病的病史询问。
【 物理检查 】
1．全身检查：精神、神志、营养、体位、体温、脉搏、呼吸、血压、面色及全身系统检查。
2．专科检查：
(1) 颈部：浅表淋巴结、气管位置、颈静脉、颈部疤痕、颈部抵抗感。
(2) 胸部：外形、对称度、有否单侧或局限胸廓变形；www.med126.com呼吸运动度、节律和频率；触诊语颤；肺界叩诊和异常叩诊音、病理性肺泡及支气管呼吸音；肺部罗音的种类、部位、范围及其与体位和咳嗽的关系。
(3) 心脏：心界、心尖搏动、心率和心律、心音和心杂音。
(4) 肝脏触诊。
(5) 下肢水肿、杵状指及前臂有否卡痕。
【 辅助检查 】
1．实验室检查：血、小便和大便常规、血沉、血糖、肝功能（治疗中每月查1次，HBsAG阳性，特别是血清HBV－DNA阳性者最初两个月每周1次，以后每两周一次)、乙肝两对半、HBsAG阳性者查血清HBV－DNA。www.med126.com留晨痰3口，分装1次送检找抗酸杆菌，治疗中应每月查痰1次以判断疗效。必要时做痰分枝杆菌培养、鉴定及药敏。并发肺部感染者做痰普通菌培养。
2．器械检查：
(1) 胸部X线检查：治疗前及治疗中每3个月拍1次胸片，必要时作体层摄影或CT。
(2) 诊断困难者可作纤维支气管镜或经皮肺穿刺活检。
(3) 心电图、肺功能仪、血气分析等了解心、肺功能损害程度。
3．结核菌素试验（PPD)可协助诊断。
【 诊断要点 】
1．原发型肺结核:
(1) 多见于儿童和青少年。
(2) 多数发病较缓慢，多无症状，少数有结核中毒症状。部分病人体查伴随有颈淋巴结肿大。
(3) Ｘ线检查大部分病人仅有肺门淋巴结肿大，偶可见哑铃状典型影像。
(4) 多数病人PPD试验呈强阳性。
(5) 连续多次查痰或培养可获阳性。
(6) 必要时做纤维支气管镜或淋巴结活检可获阳性病理或病原学结果。
(7) 经有效抗结核治疗，多数病灶吸收和症状改善。
2．血型播散型肺结核:
(1) 儿童多发，女性多于男性。
(2) 常有结核病密切接触史及近期急性传染病或营养不良史。
(3) 急性及亚急性大多有明显菌血症状和呼吸道症状，慢性多无症状。
(4) Ｘ线：急性者示两肺满布大小、密度和分布相等的粟粒样阴影，亚急性病人示两肺大小不等之结节状影，结节有融合趋势。医学全在,线www.med126.com慢性病人多在两肺有大小不等、新旧不等、密度不均的结节影。
(5) 多数血沉增快、急性病人PPD可呈阴性。
(6) 眼底检查可发现脉络膜粟粒结节或结节性脉络膜炎。
(7) 抗结核治疗后，多数症状改善，病灶逐渐吸收，但病程较长。
3．浸润型肺结核：
(1) 多见于成人。
(2) 一般起病较缓慢，有轻重不一的结核中毒症状、呼吸道症状和体征。干酪性肺炎病情较严重，症状和体征更为明显。
(3) X线胸片示病变常分布在一侧肺或两侧上肺，医学全在,线www.med126.com根据病理发展不同阶段可表现为浸润性病变、干酪性坏死、溶解空洞形成、纤维硬结、钙化或结核球等某期为主的各种不同病变影像特征。
(4) 大部分病人可有血沉增快。
(5) 除干酪性肺炎及复治耐药病人外，大部分初治病人抗结核治疗后效果好。
4．慢性纤维空洞型肺结核：
(1) 有长期肺结核史及不规则治疗经过。
(2) 全身状况差，常有慢性结核中毒症状、明显呼吸道症状和心肺功能不全症状及体征。
(3) X线胸片特点为：单发或多发纤维空洞、肺内较多纤维性病变和胸膜肥厚、气管或纵膈向患侧移位、肺门上提及垂柳状影，心膈角、肋膈角变钝及横膈粘连。
(4) 多数病人血沉增快，不同程度肺功能不全，可有二氧化碳分压（PACO2)升高、氧分压（PAO2)和氧饱和度（SaO2)的降低。医学全在,线www.med126.com多数痰菌阳性。
(5) 选择敏感抗结核药物治疗可获得一定疗效。
5．结核性胸膜炎：
(1) 青少年多见。
(2) 多数起病较急，多有不同程度结核中毒症状、刺激性干咳、胸痛、气短。渗出性胸膜炎时患侧胸呼吸运动受限、肋间隔饱满、语颤减弱、呼吸音减弱或消失，局部叩诊浊音。
(3) 胸部X线：少量积液可仅为肋膈角变钝。中量积液可见均匀密度增高的外高内低的弧形影，纵膈向健侧移位。包裹性积液为胸壁侧“D”字影。叶间积液侧位片呈梭形影。
(4) 血沉增快，胸水多为草黄色，检查为渗出液、糖量和氯化物减低，偶可查到结核菌。
(5) 胸膜活检适用于病因不明病人的诊断与鉴别。
