2012年度新疆维吾尔族自治区呼吸内科医学高级主任医师职称评审复习资料(二)
第八节 肺 结 核
【 病史采集 】
1．询问有无潮热、盗汗、疲乏、体重减轻、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气短等症状。女性还要询问月经史。
2．询问病程长短及过去有关检查、抗结核治疗经过和结果（包括治疗开始及终止日期、抗结核药使用的种类、用法、日量、总量及不良反应等)。
3．其他结核病史：www.med126.com胸膜炎、各系统结核（包括结节性红斑、泡性结膜角膜炎、结核性风湿样关节炎等)。
4．接触史、家庭结核病史及卡介苗接种史。
5．其他需鉴别疾病的病史询问。
【 物理检查 】
1．全身检查：精神、神志、营养、体位、体温、脉搏、呼吸、血压、面色及全身系统检查。
2．专科检查：
(1) 颈部：浅表淋巴结、气管位置、颈静脉、颈部疤痕、颈部抵抗感。
(2) 胸部：外形、对称度、有否单侧或局限胸廓变形；www.med126.com呼吸运动度、节律和频率；触诊语颤；肺界叩诊和异常叩诊音、病理性肺泡及支气管呼吸音；肺部罗音的种类、部位、范围及其与体位和咳嗽的关系。
(3) 心脏：心界、心尖搏动、心率和心律、心音和心杂音。
(4) 肝脏触诊。
(5) 下肢水肿、杵状指及前臂有否卡痕。
【 辅助检查 】
1．实验室检查：血、小便和大便常规、血沉、血糖、肝功能（治疗中每月查1次，HBsAG阳性，特别是血清HBV－DNA阳性者最初两个月每周1次，以后每两周一次)、乙肝两对半、HBsAG阳性者查血清HBV－DNA。www.med126.com留晨痰3口，分装1次送检找抗酸杆菌，治疗中应每月查痰1次以判断疗效。必要时做痰分枝杆菌培养、鉴定及药敏。并发肺部感染者做痰普通菌培养。
2．器械检查：
(1) 胸部X线检查：治疗前及治疗中每3个月拍1次胸片，必要时作体层摄影或CT。
(2) 诊断困难者可作纤维支气管镜或经皮肺穿刺活检。
(3) 心电图、肺功能仪、血气分析等了解心、肺功能损害程度。
3．结核菌素试验（PPD)可协助诊断。
【 诊断要点 】
1．原发型肺结核:
(1) 多见于儿童和青少年。
(2) 多数发病较缓慢，多无症状，少数有结核中毒症状。部分病人体查伴随有颈淋巴结肿大。
(3) Ｘ线检查大部分病人仅有肺门淋巴结肿大，偶可见哑铃状典型影像。
(4) 多数病人PPD试验呈强阳性。
(5) 连续多次查痰或培养可获阳性。
(6) 必要时做纤维支气管镜或淋巴结活检可获阳性病理或病原学结果。
(7) 经有效抗结核治疗，多数病灶吸收和症状改善。
2．血型播散型肺结核:
(1) 儿童多发，女性多于男性。
(2) 常有结核病密切接触史及近期急性传染病或营养不良史。
(3) 急性及亚急性大多有明显菌血症状和呼吸道症状，慢性多无症状。
(4) Ｘ线：急性者示两肺满布大小、密度和分布相等的粟粒样阴影，亚急性病人示两肺大小不等之结节状影，结节有融合趋势。医学全在,线www.med126.com慢性病人多在两肺有大小不等、新旧不等、密度不均的结节影。
(5) 多数血沉增快、急性病人PPD可呈阴性。
(6) 眼底检查可发现脉络膜粟粒结节或结节性脉络膜炎。
(7) 抗结核治疗后，多数症状改善，病灶逐渐吸收，但病程较长。
3．浸润型肺结核：
(1) 多见于成人。
(2) 一般起病较缓慢，有轻重不一的结核中毒症状、呼吸道症状和体征。干酪性肺炎病情较严重，症状和体征更为明显。
(3) X线胸片示病变常分布在一侧肺或两侧上肺，医学全在,线www.med126.com根据病理发展不同阶段可表现为浸润性病变、干酪性坏死、溶解空洞形成、纤维硬结、钙化或结核球等某期为主的各种不同病变影像特征。
(4) 大部分病人可有血沉增快。
(5) 除干酪性肺炎及复治耐药病人外，大部分初治病人抗结核治疗后效果好。
4．慢性纤维空洞型肺结核：
(1) 有长期肺结核史及不规则治疗经过。
(2) 全身状况差，常有慢性结核中毒症状、明显呼吸道症状和心肺功能不全症状及体征。
(3) X线胸片特点为：单发或多发纤维空洞、肺内较多纤维性病变和胸膜肥厚、气管或纵膈向患侧移位、肺门上提及垂柳状影，心膈角、肋膈角变钝及横膈粘连。
(4) 多数病人血沉增快，不同程度肺功能不全，可有二氧化碳分压（PACO2)升高、氧分压（PAO2)和氧饱和度（SaO2)的降低。医学全在,线www.med126.com多数痰菌阳性。
(5) 选择敏感抗结核药物治疗可获得一定疗效。
5．结核性胸膜炎：
(1) 青少年多见。
(2) 多数起病较急，多有不同程度结核中毒症状、刺激性干咳、胸痛、气短。渗出性胸膜炎时患侧胸呼吸运动受限、肋间隔饱满、语颤减弱、呼吸音减弱或消失，局部叩诊浊音。
(3) 胸部X线：少量积液可仅为肋膈角变钝。中量积液可见均匀密度增高的外高内低的弧形影，纵膈向健侧移位。包裹性积液为胸壁侧“D”字影。叶间积液侧位片呈梭形影。
(4) 血沉增快，胸水多为草黄色，检查为渗出液、糖量和氯化物减低，偶可查到结核菌。
(5) 胸膜活检适用于病因不明病人的诊断与鉴别。
