2012年度湖南省高级卫生专业技术资格妇产科学案例分析题(三)
该孕妇28岁,G1P1,孕39周,自然分娩一活女婴,产程顺利,胎儿娩出时感胸闷、气促,10分钟后缓解,胎盘、胎膜自娩完整,会阴Ⅰ度裂伤,阴道一直持续出血,无凝血块,经用缩宫素、卡孕栓加强宫缩等措施仍出血不止。该孕妇既往无“肝炎”、“血液系统疾病”等病史。查体:P 120次/分,R 30次/分,BP 90/60mmHg。神情淡漠,查体尚配合。产科情况为:宫底在平脐,轮廓尚清,外阴可见活动性出血,色暗红,无凝血块。试验室检查:Hb 9.7g/L,WBC 13.2×109/L,胸片检查:双肺弥漫性点片状浸润影,沿肺门周围分布,伴右心扩大,心电图检查:窦性心动过速,右心房、右心室稍大。
◆试述该病人可能的诊断。
◆还需要进行哪些检查确诊及其检查意义。
病例3答案:
◆可能诊断:羊水栓塞;继发性弥漫性血管性内凝血(DIC);继发宫缩乏力;产后出血、失血性贫血;休克
◆ 该病人还需要进一步检查:1. 动态观察血小板数量的变化,羊水栓塞病人血小板呈进行性下降,通过血小板数量可观察病情的发展、评估治疗效果及修正治疗方案、估计预后。2.凝血功能检查,如PT、KPTT、纤维蛋白原及其降解产物测定,此病人入院时已表现为血小板下降、出血,估计DIC已发展至较晚阶段,可能表现为PT、KPTT延长、纤维蛋白原降低、纤维蛋白原降解产物出现(3P试验阳性),通过DIC全套检查观察病情的发展、评估治疗效果及修正治疗方案、估计预后。医 学全,在线.搜集.整理www.med126.com3.病人下腔静脉血中检查有无羊水成分,如找到羊水成分可帮助诊断。4.如行子宫切除,子宫下段反复切片可在血窦中找到羊水的有形成分,帮助诊断。
临床思维:产后出血
胎儿娩出后24小时内阴道流血量超过500ml者,称为产后出血(postpartum hemorrhage)。产后出血包括胎儿娩出后至胎盘娩出前,胎盘娩出至产后2小时以及产后2小时至24小时3个时期,多发生在前两期。产后出血为产妇重要死亡原因之一,在我国目前居首位。产妇一旦发生产后出血,预后严重,休克较重持续时间较长者,即使获救,仍有可能发生严重的继发性垂体前叶功能减退(席汉综合征(Sheehan syndrome))后遗症,故应特别重视做好防治工作。 产后出血的病因可分为宫缩乏力,软产道裂伤,胎盘因素及凝血功能障碍4类。宫缩乏力可由于产妇精神过度紧张,分娩过程过多使用镇静剂、麻醉剂;异常头先露或其他阻塞性难产,致使产程过长,产妇衰竭;产妇子宫肌纤维发育不良;子宫过度膨胀,如双胎、巨大胎儿、羊水过多,使子宫肌纤维过度伸展;产妇贫血、妊高征或妊娠合并子宫肌瘤等,均可影响宫缩。宫缩乏力不能有效关闭胎盘附着部子宫壁血窦而致流血过多,是产后出血的主要原因。加强宫缩是治疗宫缩乏力最迅速有效的止血方法。子宫的按摩方法见图示。按摩子宫必须强调用手握宫体,使之高出盆腔,有节律轻柔按摩。按压时间以子宫恢复正常收缩,并能保持收缩状态炎止。在按摩的同时,可肌注或静脉缓慢推注催产素10U(加入20ml10%~25%葡萄糖液内),然后将催产素10~30U加入10%葡萄糖液500ml内静脉滴注,以维持子宫处于良好的收缩状态。宫缩仍然不佳时可以用填塞宫腔,结扎子宫动脉,结扎髂内动脉等方法,结扎血管或填塞宫腔仍无效时,应立即行子宫次全切除术,不可犹豫不决而贻误抢救时机。