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2012年度卫生系列普通内科高级医师职称专业实践能力测试试题(二)
更新:2011/11/12 字体:


(二)131I治疗
1.治疗效果和副作用的评价  治疗机制是甲状腺摄取131I后释放出β射线,破坏甲状腺组织细胞。131I治疗甲亢已有60多年的历史,现已是欧美国家治疗成人甲亢的首选疗法。我国由1958年开始用131I治疗甲亢至今已数十万例,但欧美国家的使用频度明显高于我国和亚洲国家。现已明确:①此法安全简便,费用低廉,效益高,总有效率达95%,临床治愈率85%以上,复发率小于1%。第1次131I治疗后3~6个月,部分患者如病情需要可做第2次治疗。医学.全在线www.med126.com②没有增加患者甲状腺癌白血病等癌症的发病率。③没有影响患者的生育能力和遗传缺陷的发生率。④131I在体内主要蓄积在甲状腺内,对甲状腺以外的脏器,例如心脏、肝脏、血液系统等不造成急性辐射损伤,可以比较安全地用于治疗患有这些脏器合并症的重度甲亢患者。
2.适应证和禁忌证  2007年,中华医学会内分泌分科学会和核医学分科学会制定的《中国甲状腺疾病诊治指南》达成了下述共识。适应证:①成人Graves甲亢伴甲状腺肿大Ⅱ度以上;②ATD治疗失败或过敏;③甲亢手术后复发;④甲状腺毒症心脏病或甲亢伴其他病因的心脏病;⑤甲亢合并白细胞和(或)血小板减少或全血细胞减少;⑥老年甲亢;⑦甲亢合并糖尿病;⑧毒性多结节性甲状腺肿;⑨自主功能性甲状腺结节合并甲亢。相对适应证:①青少年和儿童甲亢,用ATD治疗失败、拒绝手术或有手术禁忌证;②甲亢合并肝、肾等脏器功能损害;③Graves眼病,对轻度和稳定期的中、重度病例可单用131I治疗甲亢,对病情处于进展期患者,可在131I治疗前后加用泼尼松。禁忌证:妊娠和哺乳期妇女。3.并发症  131I治疗甲亢后的主要并发症是甲状腺功能减退。国外报告甲减的发生率每年增加5%,5年达到30%,10年达到40%~70%。医.学全在线提供www.med126.com国内报告早期甲减发生率约10%,晚期达59.8%。核医学和内分泌学专家都一致认为,甲减是131I治疗甲亢难以避免的结果,选择131I治疗主要是要权衡甲亢与甲减后果的利弊关系。由于甲减并发症的发生率较高,在用131I治疗前需要患者知情并签字同意。医生应同时要告知患者131I治疗后有关辐射防护的注意事项。
(三)手术治疗
1.适应证  ①中、重度甲亢,长期服药无效,或停药复发,或不能坚持服药者;②甲状腺肿大显著,有压迫症状;③胸骨后甲状腺肿;④多结节性甲状腺肿伴甲亢。手术治疗的治愈率95%左右,复发率为0.6%~9.8%。
2.禁忌证  ①伴严重Graves眼病;②合并较重心脏、肝、肾疾病,不能耐受手术;③妊娠初3个月和第6个月以后。
3.手术方式  通常为甲状腺次全切除术,两侧各留下2~3g甲状腺组织。主要并发症是手术损伤导致甲状旁腺功能减退症和喉返神经损伤,有经验的医生操作时发生率为2%,普通医院条件下的发生率达到10%左右。
(四)其他治疗
1.碘剂  减少碘摄入量是甲亢的基础治疗之一。过量碘的摄人会加重和延长病程,增加复发的可能性,所以甲亢患者应当食用无碘食盐,忌用含碘药物。复方碘化钠溶液仅在手术前和甲状腺危象时使用。
2.β受体阻断药  作用机制是:①阻断甲状腺激素对心脏的兴奋作用;②阻断外周组织T4向T3的转化,主要在ATD初治期使用,可较快控制甲亢的临床症状。通常应用普萘洛尔每次10~40mg,每天3~4次。对于有支气管疾病者,可选用β1受体阻断药,如阿替洛尔美托洛尔等。口受体阻断药在甲状腺毒症心脏病的使用见本章后文。
(五)甲状腺危象的治疗
①针对诱因治疗。②抑制甲状腺激素合成:首选PTU 600mg口服或经胃管注入,以后给予250mg每6小时口服,待症状缓解后减至一般治疗剂量。③抑制甲状腺激素释放:服PTU 1小时后再加用复方碘口服溶液5滴、每8小时一次,或碘化钠1.0g加入10%葡萄糖盐水溶液中静滴24小时,以后视病情逐渐减量,一般使用3~7日。如果对碘剂过敏,可改用碳酸锂0.5~1.5g/d,分3次口服,连用数日。④普萘洛尔20~40mg、每6~8小时口服一次,或1mg稀释后静脉缓慢注射。⑤氢化可的松50~100mg加入5%~10%葡萄糖溶液静滴,每6~8小时一次。⑥在上述常规治疗效果不满意时,可选用腹膜透析、血液透析或血浆置换等措施迅速降低血浆甲状腺激素浓度。医.学全在线提供www.med126.com⑦降温:高热者予物理降温,避免用乙酰水杨酸类药物。⑧其他支持治疗。


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