2012年度普通内科专业医学系列高级职称评审申报复习资料(二)
【诊断与鉴别诊断】
大多数糖尿病患者，尤其是早期T2DM患者，并无明显症状。在临床工作中要善于发现糖尿病，尽可能早期诊断和治疗。糖尿病诊断以血糖异常升高作为依据，应注意单纯空腹血糖正常不能排除糖尿病的可能性，应加验餐后血糖，必要时进行OGTT。诊断时应注意是否符合糖尿病诊断标准、分型、有无并发症和伴发病或加重糖尿病的因素存在。
（一)诊断线索
①三多一少症状。②以糖尿病的并发症或伴发病首诊的患者；原因不明的酸中毒、失水、昏迷、休克；反复发作的皮肤疖或痈、真菌性阴道炎、结核病等；血脂异常、高血压、冠心病、脑卒中、肾病、视网膜病、周围神经炎、下肢坏疽以及代谢综合征等。医学.全在线www.med126.com③高危人群：IGR[IFG和（或)IGT]、年龄超过45岁、肥胖或超重、巨大胎儿史、糖尿病或肥胖家族史。
此外，30～40岁以上健康体检或因各种疾病、手术住院时应常规排除糖尿病。
（二)诊断标准
目前国际上通用WHO糖尿病专家委员会提出的诊断标准（1999)，要点如下：
1．糖尿病诊断是基于空腹（FPG)、任意时间或OGTT中2小时血糖值（2h PG)。空腹指8～10小时内无任何热量摄人。任意时间指一日内任何时间，无论上一次进餐时间及食物摄人量。医学.全在线www.med126.comOGTT采用75g无水葡萄糖负荷。糖尿病症状指多尿、烦渴多饮和难于解释的体重减轻。FPG 3.9～6.0mmol/L（70～108mg/d1)为正常；6.1～6.9mmol/L（110～125mg/d1)为IFG；≥7.0mmol/L（126mg/d1)应考虑糖尿病。OGTT 2hPG<7.7mmol/L（139mg/d1)为正常糖耐量；7.8～11.0mmol/L（140～199mg/d1)为IGT；≥11.1mmol/L（200mg/d1)应考虑糖尿病。糖尿病的诊断标准为：糖尿病症状加任意时间血浆葡萄糖≥11.1mmol/L（200mg/d1)，或FPG≥7.0mmol/L（126mg/d1)，或OGTT 2h PG≥11.1mmol/L（200mg/d1)。需重复一次确认，诊断才能成立。
2．对于临床工作，推荐采用葡萄糖氧化酶法测定静脉血浆葡萄糖。如用全血或毛细血管血测定，其诊断切点有所变动（表8-2-1)。医学.全在线www.med126.com不主张测定血清葡萄糖。
3．对于无糖尿病症状、仅一次血糖值达到糖尿病诊断标准者，必须在另一天复查核实而确定诊断。如复查结果未达到糖尿病诊断标准，应定期复查。IFG或IGT的诊断应根据3个月内的两次OGTT结果，用其平均值来判断。在急性感染、创伤或各种应激情况下可出现血糖暂时升高，不能以此诊断为糖尿病，应追踪随访。
4．儿童糖尿病诊断标准与成人相同。
（三)鉴别诊断
注意鉴别其他原因所致尿糖阳性。医学.全在线www.med126.com肾性糖尿因肾糖阈降低所致，尿糖阳性，但血糖及OGTT正常。某些非葡萄糖的糖尿如果糖、乳糖、半乳糖尿，用班氏试剂（硫酸铜)检测呈阳性反应，用葡萄糖氧化酶试剂检测呈阴性反应。
甲状腺功能亢进症、胃空肠吻合术后，因碳水化合物在肠道吸收快，可引起进食后1/2～1小时血糖过高，出现糖尿，但FPG和2hPG正常。弥漫性肝病患者，葡萄糖转化为肝糖原功能减弱，肝糖原贮存减少，进食后1/2～1小时血糖过高，出现糖尿，但FPG偏低，餐后2～3小时血糖正常或低于正常。急性应激状态时，胰岛素拮抗激素（如肾上腺素、促肾上腺皮质激素、肾上腺皮质激素和生长激素)分泌增加，可使糖耐量减低，出现一过性血糖升高、尿糖阳性，应激过后可恢复正常。
（四)分型医学.全在线www.med126.com
最重要的是鉴别T1DM和T2DM，由于二者缺乏明确的生化或遗传学标志，主要根据以上所述疾病的临床特点和发展过程，从发病年龄、起病急缓、症状轻重、体重、酮症酸中毒倾向、是否依赖胰岛素维持生命等方面，结合胰岛β细胞自身抗体和β细胞功能检查结果而进行临床综合分析判断。从上述各方面来说，二者的区别都是相对的，有些患者暂时不能明确归为T1DM或T2DM，可随访而逐渐明确分型。
MODY和线粒体基因突变糖尿病有一定临床特点，但确诊有赖于基因分析。
许多内分泌病，如肢端肥大症（或巨人症)、库欣综合征、嗜铬细胞瘤可分别因生长激素、皮质醇、儿茶酚胺分泌过多，拮抗胰岛素而引起继发性糖尿病。还要注意药物和其他特殊类型糖尿病（上述)，一般不难鉴别。
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