2012年度黑龙江省医学系列专业技术资格普通内科学考试复习试题(五)
第二章 类风湿关节炎
【治疗】
由于本病的病因和发病机制未完全明确,目前临床上尚缺乏根治及预防本病的有效措施。减轻关节症状、延缓病情进展、防止和减少关节的破坏、保护关节功能、最大限度地提高患者的生活质量,是目前的治疗目标。为达到上述目的,早期诊断和早期治疗是极为重要的。
治疗措施包括:一般性治疗、药物治疗、外科手术治疗,其中以药物治疗最为重要。
(一)一般性治疗
包括休息、关节制动(急性期)、关节功能锻炼(恢复期)、物理疗法等。卧床休息只适宜于急性期、发热以及内脏受累的患者。
(二)药物治疗
根据药物性能,治疗RA的常用药物分为四大类,即非甾体抗炎药(NSAID)、改变病情抗风湿药(DMARD)、糖皮质激素(glucocorticoid)和植物药等。
1.非甾体抗炎药 NSAID具镇痛消肿作用,是改善关节炎症状的常用药,但不能控制病情(作用机制见总论),必须与改变病情抗风湿药同服。医学.全在.,线提,供www.med126.com常用NSAID的剂量如下:①塞来昔布:每日剂量200~400mg,分1~2次服用,有磺胺过敏者禁用;②美洛昔康:每日剂量7.5~15mg,分1~2次服用;医 学全,在线.搜集.整理www.med126.com③双氯芬酸:每日剂量为75~150mg,分2次服用;④吲哚美辛:每日剂量为75~100mg,分3次服用,胃肠道反应较上述3种药物多;属同类结构的有舒林酸、阿西美辛等;⑤萘普生:每日剂量为0.5~1.0g,分2次服;⑥布洛芬:每日剂量为1.2~3.2g,分3~4次服用。无论选择何种NSAID,都会出现胃肠道不良反应,使用中必须加以注意,剂量都应个体化;只有在一种NSAID足量使用1~2周后无效才更改为另一种;应避免两种或两种以上NSAID同时服用,因其疗效不叠加,而不良反应增多;老年人宜选用半衰期短的NSAID药物,对有溃疡病史的老年人,宜服用选择性COX-2抑制剂以减少胃肠道的不良反应。
2.改变病情抗风湿药 该类药物较NSAID发挥作用慢,临床症状的明显改善大约需1~6个月,有改善和延缓病情进展的作用。一般认为RA诊断明确都应使用DMARD,药物的选择和应用的方案要根据患者的病情活动性、严重性和进展而定。从临床研究疗效和费用等综合考虑,一般首选甲氨蝶呤(MTX),并将它作为联合治疗的基本药物。受累关节超过20个,起病2年内就出现关节骨破坏,RF滴度持续很高,有关节外症状者应尽早采用DMARD联合治疗方案。各个DMARD有其不同的作用机制及不良反应,在应用时需谨慎监测。现将本类药物中常用者详述如下:医,学全,在线.搜集.整理www.med126.com
(1)MTX:本药抑制细胞内二氢叶酸还原酶,使嘌呤合成受抑,同时具抗炎作用。每周剂量为7.5~25mg,以口服为主(1日之内服完),亦可静注或肌注。4~6周起效,疗程至少半年。不良反应有肝损害、胃肠道反应、骨髓受抑制和口角糜烂等,停药后多能恢复。
(2)柳氮磺吡啶:剂量为每日2~3g,分两次服用,由小剂量开始,会减少不良反应,对磺胺过敏者禁用。
(3)来氟米特(1eflunomide):主要抑制合成嘧啶的二氢乳清酸脱氢酶,使活化淋巴细胞的生长受抑。其服法为50mg,每日1次,3天以后10~20mg,每日1次。
(4)羟氯喹和氯喹:前者每日0.2~0.4g,分两次服。后者每日0.25g,1次服。长期服用可出现视物盲点,眼底有“牛眼”样改变,因此每6~12个月宜作眼底检测,少数患者服用氯喹后出现心肌损害。
(5)生物制剂和免疫性治疗:生物制剂如TNF-α拮抗剂、IL-1拮抗剂、CD20单克隆抗体、细胞毒T细胞活化抗原-4(cytotoxic T lymphocyte activation antigen-4,CTLA-4)抗体等,近年在国内外都在逐渐使用,临床试验提示它们有抗炎及防止骨破坏的作用。为增加疗效和减少不良反应,本类生物制剂宜与MTX联合应用。其主要的副作用包括注射部位局部的皮疹,感染(尤其是结核感染),长期使用淋巴系统肿瘤患病率增加,TNF-α单抗则可诱发短暂自身免疫性疾病,出现自身抗体。临床治疗RA的常用生物制剂见表9-2-1。有关它们的长期疗效、疗程、停药复发和副作用还有待进一步研究。