2012年度湖北省普通内科主任医师考试复习重点(四)
第七章 特发性炎症性疾病
【辅助检查】
(一)一般检查
血常规可见白细胞正常或增高,血沉增快,血肌酸增高,肌酐下降,血清肌红蛋白增高,尿肌酸排泄增多。
(二)血清肌酶谱
肌酸激酶(creatine kinase,CK)、醛缩酶(ALD)、天门冬酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、乳酸脱氢酶(LDH)增高,尤以CK升高最敏感。医学全在线www.med126.comCK可以用来判断病情的进展情况和治疗效果,但是与肌无力的严重性并不完全平行。由于这些酶也广泛存在于肝、心脏、肾等脏器中,因此对肌炎诊断虽然敏感性高,但特异性不强,应注意鉴别。
(三)自身抗体
大部分患者ANA阳性,部分患者RF阳性。近年研究发现了一类肌炎特异性抗体(MSA):①抗氨酰tRNA合成酶抗体(抗J0-1、EJ、PL-12、PL-7和OJ抗体),其中检出率较高的为抗J0-1抗体,PM患者阳性率可达30%,DM患者阳性率为10%。医学.全在线www.med126.com此类抗体阳性者常表现为肺间质病变、关节炎、“技工手”和雷诺现象,称之为“抗合成酶综合征”(antisynthetase syndrome)。②抗SRP抗体:抗SRP抗体阳性的患者临床表现与抗氨酰tRNA合成酶抗体阴性者相似,无皮肤症状,肺间质病变少见,关节炎与雷诺现象极少见,对激素反应不佳,5年生存率更低。此抗体阳性虽对:PM更具特异性,但敏感性很差(4%左右)。③抗Mi-2抗体:是对DM特异的抗体,其阳性率约为21%,此抗体阳性者95%可见皮疹,但少见肺间质病变,预后较好。
(四)肌电图
可早期发现肌源性病变,对肌源性和神经性损害有鉴别诊断价值。本病约90%病例出现肌电图异常,典型肌电图呈肌源性损害:医.学全在线提供www.med126.com表现为低波幅,短程多相波;插入(电极)性激惹增强,表现为正锐波,自发性纤颤波;自发性、杂乱、高频放电。
(五)肌活检
约2/3病例呈典型肌炎病理改变;另1/3病例肌活检呈非典型变化,甚至正常。免疫病理学检查有利于进一步诊断。
【诊断】
诊断PM/DM应具备:①四肢对称性近端肌无力;②肌酶谱升高;③肌电图示肌源性改变;④肌活检异常;⑤皮肤特征性表现。医学.全在线www.med126.com以上5条全具备为典型DM;仅具备前4条为PM;前4条具备2条加皮疹为“很可能DM”;具备前4条中3条为“很可能PM”;前4条中1条加皮疹为“可能DM”;仅具备前4条中2条者为“可能PM”。在诊断前应排除肌营养不良、肉芽肿性肌炎、感染、横纹肌溶解、代谢性疾病、内分泌疾病、重症肌无力、药物和毒物诱导的肌病症状等。
【治疗】
炎症性肌病的治疗应遵循个体化原则,治疗开始前应对患者的临床表现进行全面评估。治疗用药首选糖皮质激素,对重症者可用甲泼尼龙静脉滴注,一般病例可口服泼尼松(龙),1~2mg/(kg•d),经治1~4周病情即可见改善,经3~6个月治疗后,缓慢减量,治疗时间要长,常需一年以上,约90%病例病情明显改善,50%~75%患者可完全缓解,但易复发。对糖皮质激素反应不佳者可加用甲氨蝶呤每周5~25mg,口服、肌注或静注;或加用硫唑嘌呤每日2~3mg/kg,重症患者以上两药可以联合应用;环磷酰胺有一定疗效,但远期疗效及肺间质病变者疗效不肯定。医.学全在线提供www.med126.com皮肤损害者可加用羟氯喹,对危重症状可用大剂量免疫球蛋白静脉冲击治疗。
重症患者应卧床休息,但应早期进行被动运动和功能训练,随着肌炎好转,应逐渐增加运动量,以促进肌力恢复。有心脏、肺受累者预后较差,应给以相应的治疗。
(张志毅)