患者男性，45岁。头部被他人用木棍打伤1小时，呕吐3次，于23时急诊就医。受伤当时昏迷约20分钟。既往身体健康。体检：T:37.6℃，P:82次／分，R:19次／分，BP:20／13kPa（150／98mmHg)。GCS:11分，躁动。双侧瞳孔等大、等园，直径2.5mm，对光反射迟钝。双侧额部和右枕部有多处头皮伤痕和头皮血肿，右额部有一长4.0cm之头皮裂伤。四肢可活动，右侧Babinski征（士)。
1.提问：急诊最好先行哪些检查？
A．头颅正侧位片
B．脑血管造影
C．脑A型超声检查
D．头颅CT
E．血常规，出、凝血时间测定
F．血型测定
G．头颅MRI
H．心电图
I．脑核素扫描
J．脑电图
答案：ADEF
解题思路：此时考生是在急诊室，夜间23时接诊该病人。因此在答题前要有一定环境和时间观念，同时要理解提问中的几个关键调，如“急诊”、“最好”“先”、哪些”等。在这种前提下，考生应该选择最必要的和快速的检查方法，以尽快辅助诊断，最好能明确诊断，为治疗提供依据。此问有10个备选答案，其中第1、4、5、6四项是正确的。因为，头颅平片是脑外伤病人最常用的也是最基本的检查方法，对外伤病人而言，头颅平片可明确了解有无颅骨骨折、骨折类型及部位，这对判断颅脑损伤的伤情和可能出现的颅内病变有很
大帮助。头颅CT检查，目前CT机已较为普及，CT机的出现对颅脑损伤的诊断和治疗起了极其重要的作用，头颅CT检查可较快地明确颅脑损伤后颅内情况，如有无血肿、血肿部位、血肿量和脑组织结构等，可以说头颅CT是诊断脑外伤最好的、最快速的检查方法。血常规、出凝血时间测定和血型的测定是为手术而准备的，对较重的脑外伤病人，来急诊后最好是做好术前准备。脑血管造影有一定的风险，且费时，不适合作为急诊的最好检查方法。脑A超在CT问世以前是较常用的检查方法，它可通过观察有无中线结构移位而间接判断有无颅内血肿，目前该检查已不常用，但在没有CT条件下仍不失为一种好的方法，因此不做不算错。头颅MRI图像虽较CT清晰，但检查时间长，对较重的脑外伤病人不利，有误治疗时机，且费用较CT贵，故不能作为重型脑外伤病人的最好和最常用的检查方法。第9、10两项检查是不必进行的。第8项心电图检查不是必需进行的，脑外伤病人可出现心电图改变，但了解心血管情况不是该病人的主要问题，这是一项在当时可做可不做的检查。因此第3、8两项检查可作为无效答案。
2.提问：在急诊室应做哪些处理？
A．肌注镇静剂医学全在线www.med126.com
B．静滴甘露醇
C．静滴止血敏、止血芳酸
D．静注或肌注速尿
E．剃光头做术前准备
F．静滴ATP、辅酶A、细胞色素C等
G．肌注利血平
H．静滴肾上腺皮质激素
I．静脉应用抗生素
答案：BCDEHI
解题思路：在急诊处理颅脑损伤，特别是重型颅脑损伤病人对应抓住重点，积极防治创伤性脑水肿的发生和发展，积极防治脑疝的形成，如有颅内血肿，且已出现脑疝前期症状者，应尽可能早期明确诊断，尽可能缩短在急诊室停留时间，争分夺秒地早期手术。该病人是脑外伤后1小时来就诊，有血压偏高，意识障碍（躁动)，GCS:11分，双侧瞳孔虽等大，但光反射已减弱，且右侧病理反射可疑阳性，应考虑有原发性脑损伤、脑水肿、颅内压增高，不排除有颅内血肿的可能，故应该立即给予脱水、应用激素、止血等治疗。同时做好术前准备。故此问9个备选答案中，第2、3、4、5、8、9项是正确的。第1项是错误的。患者出现躁动不安是脑外伤所致，在未明确颅内情况时禁忌使用镇静剂，以免影响病情观察。第6项神经营养药物在急诊室时可用可不用，故作为无效答案。第7项是错误的。病人血压有所偏高，既往无高血压病史，此种情况是颅内压增高所致，给予脱水降颅内压治疗后血压自然会下降。
提示：头颅平片示右颞部线形骨折。头颅CT示左额颞部可见斑片状高密度影以及薄层新月形高密度影，同侧侧脑室轻度受压，中线结构无明显移位。
3.提问：根据以下结果，结合病史，初步诊断主要考虑有哪些？
A．左额颞部脑挫裂伤
B．左额颞部硬脑膜外血肿
C．左额颞部硬脑膜下血肿
D．脑疝中期
E．右颞部线形骨折
F．右额部头皮裂伤
G．多发性头皮挫伤
H．多发性头皮血肿
I．开放性颅脑损伤
J．闭合性颅脑损伤
颅脑损伤的诊断首先要明确是开放性或是闭合性，然后根据检查结果作出全面的诊断。该病人虽有头皮裂伤和颅骨骨折，但硬脑膜未破裂，脑组织未与外界相通，故为闭合性颅脑损伤，头颅CT所见到的左额颞部班片状高密度影是脑挫裂伤之表现，新月型高密度影为典型的硬脑膜下血肿表现，该病人在当时有无脑疝尚难确定。但从临床症状和体征看即使有脑疝存在，也不至于已达到脑疝中期。因此，此问10个备选答案中第1、3、5、6、7、8、10项是正确的，第2、4、9项是错误的。
4.提示：入院5小时，患者意识障碍加重。体检：P:76次／分，R:16次／分，BP:22／13kPa(165／98mmHg)，GCS8分，浅昏迷，左侧瞳孔4.0mm，对光反射消失，右侧瞳孔3.0mm，对光反射极弱，右侧肢体活动稍差。右侧Babinski征(+)。
提问：病人出现上述情况，主要可能由哪些病变所致？
A．原左额颞部硬脑膜下血肿增大
B．出现对侧硬脑膜下血肿
C．出现对侧硬脑膜外血肿
D．右侧小脑幕切迹疝
E．左侧小脑幕切迹疝
F．创伤性脑水肿加重
G．枕骨大孔疝
H．大脑镛疝
I．出现左侧额颞部硬脑膜外血肿
答案：ACEF
解题思路：该病人入院后病情呈进行性加重，并出现血压升高，脉搏、呼吸减慢的颅内压增高表现和一侧瞳孔散大、对侧肢体轻偏瘫的脑疝的表现。对脑外伤病人入院后应该动态地观察病情变化，要明确判断病情的演化，及时作出相应处理。该病人在急诊室时（伤后1小时)做过头颅CT，提示左额颞部有脑挫裂伤和少量硬脑膜下血肿。右侧颞部有颅骨骨折，右侧未见血肿，中线也无移位，但这是患者伤后1小时做的检查，现已伤后6小时，结合目前情况要考虑原左侧的硬脑膜下血肿增大，脑水肿加重。由于右侧有颅骨骨折，故要考虑有硬脑膜外血肿之可能，患者出现左侧瞳孔较右侧大，右侧锥体束征阳性，故要考虑左侧钩回疝，而不是右侧颞叶钩回疝。枕骨大孔疝则呼吸和循环障碍出现早，继而出现意识障碍和瞳孔变化。因此，该提问的9个备选答案中第1、3、5、6项是正确的，而第2、4、7、9项是错误的，至于第8项大脑镰疝，可能存在，也可能不存在，早期无特异的临床表现，故该问作为无效答案。
5.提示：入院5小时（凌晨4时)，患者意识障碍加重。体检：P:76次／分，R:16次／分，BP:22／13kPa（16／98mmHg)，GCS:8分，浅昏迷，左侧瞳孔4.0mm，对光反射消失，右侧瞳孔3.0mm，对光反射极弱，右侧肢体活动稍差，右侧Babinski征（+)。
提问：该病人出现上述情况时应作何处理？
A．继续观察，行保守治疗
B．立即开颅探查，清除颅内血肿
C．立即快速静滴甘露醇
D．复查头颅CT
E．做头颅MRI检查
F．静注速尿20～40mg
G．鼻导管吸氧
答案：BCF
解题思路：此问是上一问的延续，主要是判断考生对该病人出现病情变化时的临床处理能力。上问已提到该病人病情加重可能是原硬脑膜下血肿增大、脑水肿加重，同时出现左侧小脑幕切迹疝以及右侧颅骨骨折部位的硬脑膜外血肿等所致，此时应该立即开颅探查，清除颅内血肿、减压，同时加强脱水治疗。由于此时已凌晨4时，且病人病情危重，已出现脑疝，应立即手术，复查CT可能会延误病情，失去抢救机会。因此第2、3、6项是正确的，第1、4、5项是错的。至于第7项吸氧问题，对该病人来说吸氧与否不是主要的，因此该问中的第7项作为无效答案。
