现场辨识中药申报表

1

常用方剂

常用药物

2

常用方剂

常用药物

3

常用方剂

常用药物

4

常用方剂

常用药物

5

常用方剂

常用药物

汇总

常用方剂共 方

常用药物 味（不少于50种)，填入常用药物表，以备现场辨识考核使用。

是否有毒性药物 □ 否 ，□ 是。
如有，填入有毒药物表，以备专家了解考核使用。

（一)常用药物表

序
号

中药
名称

序
号

中药
名称

序
号

中药
名称

序
号

中药
名称

序
号

中药
名称

1

2

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5

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50

（二)有毒药物表

序
号

中药
名称

序
号

中药
名称

序
号

中药
名称

序
号

中药
名称

序
号

中药
名称

1

2

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解毒方法：

推荐证明材料（（1)和（2)任选一项，（3)为必填)

（1)县级中医药主管部门证明

证明内容：

签字并盖章
年 月 日

（2)所在居委会、村委会证明

证明内容：

签字并盖章
年 月 日