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急性心力衰竭的治疗
来源:医学全在线 更新:2008/10/15 字体:

  急性心力衰竭的治疗可归纳如表19-1:

表19-1 急性心力衰竭治疗处理概况

急性左心衰竭 纠正缺氧:鼻导管吸氧、面罩吸氧、加压给氧
除泡剂
降低心脏负荷:硝普钠酚妥拉明、硝酸甘油哌唑嗪、巯甲丙脯氨酸
加强心肌收缩力:1.强心甙类;2.儿茶酚胺类(多巴胺多巴酚丁胺);3.非甙类非儿茶酚胺类(氨吡酮,二联吡啶酮)
强效利尿剂:速尿、利尿酸钠
镇静剂:吗啡、杜冷丁
糖皮质类激素:地塞米松、氢化可的松
机械辅助循环:主动脉内囊反搏动、体外反搏动
消除诱因、治疗原发疾病
急性右心衰竭 吸氧
止痛:杜冷丁、罂粟
控制心力衰竭:毒毛旋花子甙K或西地兰
休克治疗
抗凝治疗:肝素(急性肺栓塞所致者)
抗血栓治疗:链激酶尿激酶(急性肺栓塞所致者)

  一、急性左心衰竭

  急性水肿的急诊治疗措施大体相同,诸如消除患者紧张情绪、改善供氧、减轻心脏负荷、增加心肌收缩力和消除诱因等,且这些措施需同时进行。在积极抢救过程中尽快寻找病因,以行病因治疗。

  (一)对症治疗

  1.纠正缺氧 急性肺水肿均存在严重缺氧,缺氧又促使肺水肿恶化,故积极纠正缺氧是治疗的首要环节。

  (1)鼻导管吸氧:氧流量4~6L/min,且常加用除泡剂(见下),对部分轻度肺水肿有效。

  (2)面罩吸氧:可提高氧浓度,神志清醒者多不能耐受,适用于昏睡病例。

  (3)加压给氧:适用于神志不清的患者。经上述方法给氧后(PaO2)仍低于6.67kPa(50mmHg)时,应行气管插管或气管切开,使用人工呼吸器。初始宜间歇正压呼吸给氧,如仍无效,可改用呼气末正压呼吸给氧。加压给氧可减少肺毛细血管渗出、破碎气道内的泡沫、改善通气和增加功能残气量。亦有效地阻止呼气时肺泡萎缩和提高血氧分压。

  (4)体外膜式氧合器:简称肺膜给氧治疗。在其他治疗无效时常可挽救一些危重的肺水肿患者。

  2.除泡剂的应用 严重肺水肿患者的肺泡、支气管内含有大量液体,当液体表面张力达一定程度时,受气流冲动可形成大量泡沫,泡沫阻碍通气和气体交换,乃加重缺氧。所以,降低泡沫表面张力以使泡沫破裂,亦是改善通气和保证氧供的重要措施。

  经鼻导管吸氧时,可将氧气通过含75%酒精的滤过瓶,与氧一起吸入。初始流量2~3L/min,待患者适应后可增至5~6L/min,间歇吸入。

  20%酒精经超声雾化吸入,可吸20min,停20min。

  三甲基硅油消泡气雾剂(消泡净)雾化吸入。一般5min开始生效,用药后15~30min作用达高峰,有效率达90%以上。

  在应用消泡剂的同时,应间断经吸引器吸取气道内的分泌物,保持呼吸道通畅。

  3.降低心脏前、后负荷 除急性心肌梗死者外,应取坐位,腿下垂。同时可用止血带轮流,间歇结扎四肢,以减少回心血量,减轻心脏的前负荷。

  应用血管扩张剂则是通过扩张周围血管减轻心脏前和(或)后负荷,改善心脏功能。根据药物的血液动力学效应,血管扩张剂可分为扩张小动脉为主、扩张静脉为主和均衡扩张小动脉和静脉三类。

  对急性肺水肿采用静脉给药。常用制剂有硝普钠、酚妥拉明、硝酸甘油、哌唑嗪和巯甲丙脯氨酸。

  (1)硝普钠:直接作用于血管平滑肌,均衡扩张小动脉和静脉。其作用强、起效快(2~5min即可生效),作用持续时间短(2~15min)。主要用于急性心肌梗死和高血压等引起的急性左心衰竭。对二尖瓣和主动脉瓣关闭不全所致的心力衰竭亦有效。

  用法:静脉滴注,滴注速度从小剂量开始,初为12.5~25μg/min,再根据临床征象和血压等调节滴速。血压正常者一般平均滴速50~150μg/min有效。伴有高血压的左心衰竭者滴注速度可稍快,达25~400μg/min。

  (2)酚妥拉明:为α受体阻断剂,以扩张小动脉为主,也扩张静脉。起效快(约5min),作用持续时间短,停药15min作用消失。

  用法:静脉滴注,初始剂量0.1mg/min,根据反应调节滴速,可渐增至2mg/min,一般0.3mg/min即可取得较明显的心功能改善。紧急应用时,可用1~1.5mg溶于5%葡萄糖液20~40ml内,缓慢直接静脉注入,再继以静脉滴注。

  该药可增加去甲肾上腺素的释放,使心率增快;剂量过大可引起低血压。

  (3)硝酸甘油:主要扩张静脉,减少回心血量,降低LVEDP,减轻心脏前负荷。

  用法:片剂0.6mg ,舌下含化。2min内生效,作用持续20min,每5~10min含服1次。静脉滴注时,将1mg硝酸甘油溶于5%~10%葡萄糖液内,初始剂量为10μg/min,每5~10min可增加5~10μg。在血液动力学监测下,酌情增、减剂量。待病情好转,可改用二硝酸异山梨醇(硝心痛)维持治疗,初始剂量5mg,每4h一次,可渐增至每次20~40mg。

  (4)哌唑嗪:系轴突后α受体阻断剂,能均衡地扩张动脉和静脉,减轻心脏的前和后负荷。口服后45~60min出现最大效应,药效持续6h。可用以替代硝普钠等快速制剂,作维持治疗。

  用法:小剂量始用,首次0.5mg,如无不良反应可增至1mg,每6h一次。嗣后每2~3日增至每次2~3mg,每6h一次。每日总量小于20mg。

  (5)血管紧张素转换酶抑制剂:应用最广的是血管紧张素Ⅰ转换酶抑制剂—巯甲丙脯氨酸。该药通过降低血浆中血管紧张素Ⅱ和醛固酮水平而减轻心脏前、后负荷。服药后15~30min起作用,CO增加,PCWP和SVR降低。服药后1.5h作用达高峰,6h左右消失。当急性心力衰竭不宜用硝普钠时可选用本药。

  用法:从小剂量开始,初为12.5~25mg/次,每日3~4次,饭前服用。根据病情酌增剂量,每日总量不宜超过450mg。

  应用血管扩张剂治疗急性心力衰竭主要适用于伴LVEDP增高的患者。选用血管扩张剂宜在严密的血液动力学监护下进行。使用时应防止血压过度下降,一般收缩压不宜低于12.0kPa(90mmHg)。避免用药过量,当PCWP低于2.0kPa(15mmHg)、有效循环血量不足时,不应单独继续使用血管扩张剂,否则可因心脏前负荷不足致CO和血压下降,心率增快,心功能恶化。

  4.加强心肌收缩力 加强心肌收缩力旨在对抗升高了的压力负荷,增加CO,降低LVEDP,缩小左室容量负荷,减少心肌张力,从而减少心肌氧耗量、改善心脏功能。

  (1)强心甙类:洋地黄制剂迄今仍是加强心肌收缩力最有效的药物。治疗急性心力衰竭时应选用速效制剂。对冠心病、高血压性心脏病所致者,选用毒毛旋花子甙K较好,剂量为0.25~0.5mg加入5%葡萄糖液20ml内,缓慢静脉注射,必要时4~6h后可再给予0.125mg。亦可选用毒毛旋花子甙G(Ouabain),剂量与用法同上。对风湿性心脏病合并心房颤动者,选用西地兰或地高辛较好。西地兰0.4~0.8mg加入5%葡萄糖液20ml内,缓慢静脉注射,必要时2~4h后可再给予0.2~0.4mg。病情缓解后,可口服地高辛维持,剂量为0.25mg,每日1次。对二尖瓣狭窄而不伴心房颤动者,一般不宜使用强心剂,以免因右心室CO增加而二尖瓣口血流不能相应增加致肺淤血愈重。

  (2)非甙类非儿茶酚胺类:①氨吡酮(Amrinone):为双吡啶衍生物,其正性肌力作用机制尚不完全明瞭。该药可增加CO,降低LVEDP和SVR,对心率和血压影响不大。静脉输注初始速度2~3min内为0.75mg/kg,嗣后按5~10μg/(kg·min)续以给药。口服量为50~450mg/d,分3次给予。②二联吡啶酮(Milrinone):系氨吡酮的同类药物,其作用较后者强10~40倍。副作用较少,静脉滴注75mg/kg。长期应用可改口服制剂。该类药物用于临床时间尚短,需进一步总结疗效。

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