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内科学讲稿-呼吸系统疾病:慢性阻塞性肺疾病
来源:南华大学资源网 更新:2013/9/10 字体:

慢性阻塞性肺疾病

一、定义  

慢性阻塞性肺病(Chronic  obstructive pulmonary disease,COPD)是一种具有气流受限为特征的肺部疾病,气道受限不完全可逆,呈进行性发展。确切病因还不十分清楚,但认为与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。

二、病因  确切的病因不清楚。与下列导致慢性支气管炎的因素有关。

1. 吸烟:吸烟与慢支的发生有密切的关系。患病率与吸烟期、吸烟量成正比关系,而戒烟后患病率下降、症状改善。

2. 职业粉尘和化学物质

3. 空气污染

4. 感染:是COPD发生、发展的重要因素。早期感染中,病毒感染尤为重要,以鼻病毒、粘液病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒为多见。流行季节以流感病毒多见。病毒感染和与支原体混合感染,诱发细菌感染。痰培养以流感嗜血杆菌、肺炎双球菌、甲型链球菌、奈瑟氏球菌最多见,前两种可能为诱发慢支急性发作的最主要病原菌。目前,平常少见和罕见的感染菌引起感染呈增多趋势。支原体、厌氧菌、真菌等病原体感染已较多见。

5. 蛋白酶-抗蛋白酶失衡

6. 其他:如机体的内在因素、自主神经功能失调、营养不良、气温突变都可能参与COPD的发生、发展。

三、病理改变

1.小叶中央型  此型多见于。是由于终末细支气管或一级呼吸性细支气管因炎症而致管腔狭窄,远端的二级呼吸性细支气管呈囊状扩张。其特点是囊状扩张的二级呼吸性细支气管位于二级小叶的中央区。

2.全小叶型  呼吸性细支气管狭窄,引起所属终末肺组织(肺泡管、肺泡囊和肺泡)扩张。其特点是气肿囊腔较小,遍布于肺小叶内。

3.混合型  以上两型同时存在,多在小叶中央型的基础上,并发小叶周边区肺组织膨胀。

四、病理生理

早期病变局限于小气道(直径<2mm),仅闭合容积增大,动态肺顺应性降低,静态肺顺应性增高。病变侵入大气道时,肺通气功能明显下降,如FEV1、FVC、MMFR、PEFR、MEF25%及MEF50%均下降。随着肺组织弹性日益减退,肺泡持续扩大,回缩障碍,则残气住院医师容积(VC)与其占肺总量的百分比均增加。肺气肿日益严重,肺毛细血管床减少,弥散面积减少,出现弥散障碍,使换气功能发生障碍。通气与血流比例失调,引起缺氧和二氧化碳潴留,导致低氧血症和高碳酸血症,呼吸功能衰竭。

五、临床表现

1.症状 

1.1 慢性咳嗽:常为慢性咳嗽,反复发作。以早、晚间明显,白天较少。

1.2 咯痰:晨起时痰量较多,一般为白色粘液或浆液泡沫性,偶有带血;伴急性感染时,则变为粘液脓性。咳嗽、咳痰也增加。

1.3逐渐加重的呼吸困难:最初只发生在较剧烈活动时,逐渐发展到静息时也感呼吸困难。慢支急性发作时,胸闷、气短加重,甚至出现呼衰的症状,如紫绀、头痛嗜睡、神志恍惚等。

1.4 喘息和胸闷

1.5 其他

2. 体征 

2.1 早期体征不明显。

2.2 视诊及触诊  随着肺气肿日益严重,可出现颈静脉充盈,胸廓饱满甚至桶状胸,肋间隙增宽,呼吸运动减弱;双肺语颤减弱。

2.3  叩诊  呈过清音,心界不清或缩小,肺下界或肝浊音界下降。

2.4  听诊  心音遥远,呼吸音普遍减低,呼气时间延长;并发感染时,肺部可有湿罗音。如剑突下出现收缩期心脏搏动及其心音较心尖区明显增强时,提示早期肺心病。

六、实验室和其它检查

1.呼吸功能检查  通气功能异常:

1.1  FEV1%<60%,或FEV1/FVC<60%;

1.2  TLC%<80%,残气容积增加:RV/TLC>40%;

1.3  一氧化碳弥散量

2. X线检查  胸廓扩张,肋间隙增宽,肋骨平行,活动减弱,膈顶下降、变平。两肺野透亮度增加。肺纹理在内带增粗、紊乱,而在外带纤细、稀疏和变直。心脏常呈垂直位,心影狭长。

3. 胸部CT检查

4. 血气分析:明显缺氧和二氧化碳潴留时,PO2↓、PCO2↑。失代偿性呼酸时,PH值↓。

5.其他:血液检查一般正常,合并细菌感染时血液检查可以出现白细胞升高,痰液检查可以发现致并病菌。

七、诊断与严重程度分型

八、鉴别诊断

1. 支气管哮喘

2. 支气管扩张

3. 肺结核

4. 肺癌

5. 其他原因所致呼吸气腔扩大

九、并发症  

1. 慢性呼吸衰竭

2. 自发性气胸  较多见。X线检查可确诊。  

3. 慢性肺原性心脏病

十、治疗

 主要改善呼吸功能,同时进行病因和并发症的防治。

1. 稳定期治疗  

1.1教育和劝导患者戒烟;因职业或环境粉尘、刺激性气体所致者,应脱离污染环境。

1.2支气管舒张剂的应用 

1.2.1茶碱类:氨茶碱  用法:轻症0.1,Tid。重症0.25mg+25%葡萄糖40ml,于15~30分钟静脉注完,其后按每公斤体重每小时1mg静滴维持,持续5小时。如有条件应监测血药浓度。如静注过快,剂量过大,血药浓度超过20μg/ml,可产生副作用:胃肠道刺激症状;中枢神经兴奋症状;心血管副作用,如心律失常,血压下降。另有长效氨茶碱或缓释氨茶碱,作用时间较长。

1.2.2 β2受体兴奋剂:常用药物有舒喘灵(2.4~4.8mg,tid)、氯喘(5~10mg,tid)、氨哮素(20~40μg,tid)、博利康尼(0.125~0.25mg,tid)、曼普特(2.5μg,tid)等。使用时应从小剂量开始,逐渐增加至治疗剂量,可减少副作用。其相应气雾剂起效快,副作用较少。

1.2.3 抗胆碱药

1.3 祛痰药:盐酸氨溴索

1.4 长期家庭氧疗

1.5 应加强体育锻炼,提高机体免疫力,加强个人卫生,避免各种诱发因素的接触,进行耐寒锻炼,预防感冒。膈肌呼吸锻炼、缩唇呼气

2. 急性加重期治疗

2.1 控制感染  根据流行情况、痰涂片检查结果,经验性选用抗生素。病情较轻者,原则上应针对性选用单一有效抗生素,一般以口服或肌注给药。严重感染者,则应联合使用抗生素,静脉给药,以求尽快控制感染。痰培养+药敏试验是调整抗生素的重要依据,但并不完全可靠。待病情改善后改口服抗菌药物维持。感染控制后,应及时停用广谱抗菌药物,以免造成菌群失调、二重感染,或导致细菌产生耐药性。治疗无效时,应考虑少见的病原体感染,如厌氧菌、真菌、支原体感染,或合并肺结核、糖尿病、肺癌等。

2.2 祛痰镇咳  可改善急性发作期症状,慢性迁延期尤应坚持用药,以求消除症状。常用药物有氯化铵、咳必清、必嗽平、甘草合剂、咳特灵、克咳、川贝枇杷膏、蛇胆川贝液等。对无力咳痰或痰量较多者,应以化痰为主,协助排痰以通畅气道。而不应选用强烈镇咳药,如可待因,以免抑制呼吸、加重气道阻塞和感染,导致病情恶化。

2.3 解痉平喘  常选用氨茶碱、舒喘灵、博利康尼、曼普特等。可全身用药或吸入给药。

2.4 中国卫生人才网消炎  喘息型患者常可使用糖皮质激素,严重患者可短期内全身给药(如氢化考的松、地塞米松),待症状改善后改局部吸入激素(如普米克)。

2.5 气雾疗法  以上许多药物都可通过气雾吸入给药。还能通过刺激咳嗽,利于排痰。

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