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健康评估电子教材-特殊人群的身体评估:孕妇的评估
来源:南方医科大学精品课程网 更新:2013/9/13 字体:
 

  孕妇的评估

  [解剖生理变化]

  孕妇的妊娠全程共40周,分为3个时期,妊娠12周末以前称为早期妊娠,第13—27周末称为中期妊娠,第28周及以后称为晚期妊娠。为了便于描述,可将4周作为一个孕龄单位(孕日)。在妊娠过程中,为满足胎儿生长、发育的需要,孕妇身体各系统会发生一系列适应性的变化。

1.生殖系统和乳房

(1)子宫:由于子宫肌纤维增多且肥大、变长,间质的血管和淋巴管增多,妊娠后的子宫明显增大,变软。经40周后,子宫的大小可从未孕时的7cm×5cm×3cm增大至35cm× 22cm×25cm,重量从50g增加至1000g左右。随着子宫的增大,它的位置也发生了变化。在妊娠12周内,于宫位于盆腔内,但增大后前倾的子宫可压迫膀胱,引起尿频。14周后,子宫可超出盆腔,在耻骨联合上方扪及,官底的高度与妊娠月份的关系见图6—1—1。由于子宫的左侧为乙状结肠占据,增大的子宫略向右旋。妊娠12—14周起,子宫可出现不规则的无痛性收缩,其强度和频率随妊娠月份的增长而增加。子宫颈在妊娠早期即变得柔软,呈紫蓝色。宫颈腺肥大且分泌增多,形成粘稠的粘液栓,这有利于保护子宫腔免受外来感染的侵袭。

(2)卵巢和输卵管:卵巢略增大,一侧卵巢可见妊娠黄体,至妊娠中期消失。妊娠期卵巢不排卵。输卵管在妊娠期伸长,充血明显。

(3)外阴和阴道:阴道充血,呈紫蓝色,粘膜增厚,皱襞增多,结缔组织松弛,平滑肌细胞增生,伸展性增强。阴道分泌物增多,阴道上皮的糖原积聚,经阴道杆菌作用后,转变成乳酸,乳酸增高使阴道分泌物酸度增高,PH值降低为3.5~6.o,这不利于致病苗的生长,有利于防止感染;但糖原含量增加,可能会导致念珠菌的感染。

(4)乳房:妊娠早期乳房即增大,充血明显。孕妇自觉乳房发胀或刺,浅静脉明显可见。乳头增大变黑,易勃起,于妊娠中期后尤其近产期挤压乳头,可得数滴稀薄的黄色液体,称为初乳。乳晕着色,乳晕上的皮脂腺肥大形成散在的小隆起,称为蒙代结节。

2.血液循环系统

(t)血液:整个孕期孕妇的血容量增加30%—45%,其中血浆增加40%,而红细胞增加25%,造成血液稀释。因此,正常孕妇呈生理性贫血。若红细胞降至3.5g/L以下,或血红蛋白降至100g/L以下,则为真性贫血。

(2)心脏:妊娠期由于膈肌上升.心脏向左上移位,并向前旋转而贴近胸壁,表现为心尖部左移2.5—3cm,位于左侧锁骨中线第4肋间上方,心浊音界稍扩大。孕期由于血流量增加,血流速度加快,以及心脏移位,致大血管扭曲,许多孕妇的心尖部及肺动脉搏区可听到柔和的吹风样收缩期杂音。

(3)血液动力学:妊娠中期由于周围血管扩张,阻力下降,舒张压轻度下降,而收缩压无明显变化,故脉压稍增加。随着妊娠月份增加,增大的子宫压迫下腔静脉使血液回流受阻,在孕晚期孕妇可出现下肢、会阴静脉曲张和。孕妇若长时间仰卧,由于回心血量减少,可引起心输量降低。血压下降,称为仰卧性低血压综合征。

3.呼吸系统  由于气体交换需要量增加,孕妇的呼吸加深,但呼吸次数变化不大,每分钟不超过20次。妊娠期上呼吸道粘膜充血、水肿,故孕妇易发生上呼吸道感染

4.消化系统  妊娠期胃肠道平滑肌张力降低,贲门括约肌松弛,故胃内容物可回流至食管引起“烧心感”。由于胃排空时间延长,胃酸、胃蛋白酶减少,可导致恶心。此外,肠蠕动减低,孕妇易出现腹胀和便秘

5.神经及内分泌系统  妊娠期妇女的自主神经系统功能不稳定,易有嗜睡、头晕、挑食等症状。内分泌系统如甲状腺、脑垂体、肾上腺在妊娠以后均有不同程度的增大,功能也增强。

6.皮肤的变化  皮肤色素沉着增加,以乳头、乳晕、外阴、腹中线及脐周明显。面部也可有棕色斑,即妊娠面斑。腹壁因局部皮肤弹力纤维断裂,出现条纹,即妊娠纹。初孕妇妊娠纹呈紫红色,产后呈白色。

7.骨骼及韧带  妊娠期由于骨盆关节及椎骨间关节松弛,孕妇可感觉腰骶部及肢体疼痛不适。

8.新陈代谢

  (1)糖代谢:妊娠期由于激素作用,孕妇的血糖偏低。

  (2)蛋白质代谢:孕妇自妊娠14周开始贮积蛋白质,以供给胎儿生长发育、孕妇自身子宫和乳腺发育及以后分娩和哺乳的需要。

  (3)脂肪代谢:妊娠期母体对脂肪吸收增加,血脂增高,体内脂肪贮存增多。

(4)水和电解质代谢:妊娠期水、钠潴留增加,正常健康的孕妇在孕晚期也可出现轻度水肿。

  (5)矿物质代谢:胎儿生长发育需要大量的钙、磷和铁。如果母体对该摄取不足或吸收不良可发生肌肉痉挛,铁摄入不足可发生缺铁性贫血

 

 

※<主观资料的获取>

[资树收集]

(一)现病史

了解本次妊娠经过,推算预产期。询问孕妇末次月经来潮的时间,早期妊娠经过如妊娠反应,恶心、呕吐的程度,有无头晕、尿频、腹痛、阴道流血等。如为晚期妊娠,还应询问胎动情况,有无头痛、眼花、浮肿、心悸等。预产期的计算方法是按末次月经第1天算起,月份减3或加9.日数加7。由于月经周期不同,受精时间不同,实际分娩日期与推算的顶产期可相差1~2周,若孕妇记不清未次月经的时间,可根据早孕反应开始的时间、胎动开始的时间或宫底高度加以估计。

  (二)个人史

1.月经史  询问初潮年龄、周期、持续时间及未次月经。

2.孕产史  了解胎次及过去的妊娠与分娩过程。如有无早产症、产后出血难产等。

3.饮食及睡眠情况  询问食物摄入的质和量,是否有挑食习惯,了解孕妇睡眠的时间、深度及睡眠姿势。习惯于仰卧的孕妇,晚期增大的子宫可压迫腹主动脉,而影响胎儿的血供。

4.服药史  了解药名、用药时间及剂量,以预测药物对孕妇、胎儿的影响。

(三)过去史

应着重了解与本次妊娠有关的疾病,加高血压,心脏病,肝、肾疾病等,询问曾否作过手术,如子官肌瘤则除术、副官产术等。

(四)家族史

应特别询问可能影响胎儿、孕妇的疾病.如高血压、结核、糖尿病多胎妊娠及其他遗传性疾病。

(五)心理社会史

  丁解孕妇对本次妊娠的态度及情绪,是否愿意保留胎儿,对胎儿的性别是否关注,在怀孕后是否有焦虑不安、恐惧、过度兴奋等不良情绪。此外,应了解孕妇的家用是否支持这次生育,孕妇家庭的经济状况如何,孕妇及丈夫对生育的心理准备,有关知识的了解程度等。

 

※<体格检查>

[体格检查]

孕妇体格检查的步骤与成人体格检查相似。

(一)一般情况

注意全身的营养状态、精神状态及神经肌肉的协调性。

(二)生命体征及体重

1.测血压  测量前孕妇应稍事休息,卧位测量时以侧卧为宜。孕中期孕妇的血压可略低于未孕时的血压。若孕妇的收缩压超过16kPa,应休息5—10min后再测1次。若血压在17.3/12kPa以上或比孕前血压增高4/2kPa应考虑妊娠高血压。

2.称体重  在早孕期,由于恶心、呕吐,孕妇的体重可减轻,但一般不超过2kg。从孕5月起,孕妇的体重开始明显增加、但平均每周增加不超过500g。整个孕期,孕妇的体重平均增加12.5kg。若过速增加,除考虑羊水过多、多胎外,应警惕水肿。

(三)头颈部

注意面部有无妊娠面斑,有无水肿,若怀孕6月后出现颜面水肿,应考虑妊娠高血压。注意结膜的颜色,若结膜苍白提示贫血。检查齿龈、甲状腺,孕妇的齿龈常肿胀易出血,甲状腺也可有轻度的对称性肿大,若出现显著的非对称性的甲状腺肿大,www.med126.com则属病理情况。

(四)胸部

检查时,孕妇取坐位,检查者立于孕妇右侧。

1.肺  孕妇的呼吸较深,但呼吸频率变化不大,每分钟不超过2卫生资格考试网0次。

2.心脏  孕晚期孕妇的心尖搏动可向左上移位,位于左侧锁骨中线外侧第4肋间上方。由于孕期血流加快、心脏移位、大血管扭曲,许多孕妇的心尖部和肺动脉瓣区可听到柔和的吹风样收缩期杂音。

3.乳房  注意乳头大小、形态及有无溢液,孕妇的乳头增大、变黑,乳晕着色,出现蒙代结节、孕晚期,挤压乳头可见初乳,若出现血性、脓性的液体,则属病理性。此外,应检查乳头有无内陷,若有内陷,应及时纠正,以防给将来哺乳带来困难。

(五)腹部

腹部除检查肝、脾、肾等腹腔脏器外,重点检查增大的子宫及胎儿。检查前,孕妇排空膀胱,取半卧位,两腿稍分开,被、膝两关节呈屈曲状态。孕妇腹部袒露,检查者立于孕妇右侧。

1.视诊  注意腹部形态、大小,官底高度,有无妊娠纹、手术瘢痕及色素沉着。对于腹部过大、宫底过低者,应考虑胎儿生长迟缓等;腹部两侧向外膨出、子宫底位置较低者,横位可能性大。

2.触诊  注意腹部肌肉的紧张度,有无腹直肌分离。触摸胎动及宫缩。运用四步触诊法确定胎产式、胎先露、胎方位及胎先露是否衔接。测量宫底高度及腹围,估计胎儿大小及羊水多少等。

(1)胎动:于妊娠中晚期,可扪及胎动,开始每小时3—5次,越到后期,胎动越明显。若胎动次数突然增多,可能提示胎儿缺氧,若胎动消失,可能提示胎儿死亡。

(2)宫缩:妊娠12周后,子宫可出现不规则无痛性收缩。当子宫收缩时,宫体便硬,胎体扪不清。若妊娠37周前,出现有规则的宫缩,则提示早产。

(3)测量宫底高度:用皮尺测量耻骨联合至宫底的距离。

(4)测量腹围:用皮尺经脐绕腹部一周测其距离。

(5)四步触诊法(图6—1—2):在做前3步手法时,检查者面向孕妇;做第4步手法时,检查者面向孕妇足端。

第1步手法:先摸清子宫外形及子宫底的高度,然后在子宫底稍下处,双手相对,以指腹轻轻揉摸,仔细分辨占据子宫底的胎儿部分。若为胎头,则圆而硬且有浮球感;如为胎臀,则软而宽且不规则。

第2步手法:检查者两手平放腹部左右侧,一手固定,另一手轻轻深按检查。两手交替.从上到下仔细分辨胎背、胎儿四肢的位置。平坦而硬的部分为胎背,高低不平易变形的部分为胎儿肢体。

第3步手法:将右手放在耻骨联合上方,拇指与其余4指分开,轻轻深按并握住胎先露部位,鉴别先露部位是头还是臀部。左右推动以确定先露是否衔接,若已衔接,则先露部较固定,不易推动。

第4步手法:检查者双手分别置于先露部两侧,在近骨盆入口方向向下深按,复核先露部的诊断是否正确,并确定先露部入盆的程度。

3.听诊  妊娠18~20周时,即可用普通听筒经孕妇腹壁听到胎儿心音。胎心为双音,第一心音和第二心音很接近,如同钟表的“滴答”声,速度较快,每分钟120—160次胎心在胎儿背部近头处听得最清楚,头先露时在脐下两侧,臀先露时在脐上两侧,横位者则在脐周围。

(六)骨盐

骨盆的大小和形态关系到分娩的难易,临床上测量骨盆的方法有两种:

1.骨盆外测量  外测量不能测出内径,只能对骨盆大小和形态作间接的判断。但操作简便,故仍被广泛采用。

(1)髂前上棘间径:测量左右髂前上棘外缘的距离,正常值为23~26cm。

(2)髂棘间径:为髂棘外缘间最宽的距离,正常值为25~28cm。

(3)粗隆间径.位左右股古粗隆外缘的距离,正常值为28~31cm。

(4)骶耻外径:为耻骨联合上缘中点至第5腰椎棘突下的距离,正常值为18~20cm。第5腰椎棘突下相当于腰骶部米氏菱形区的上角,或相当于髂棘后联线中点下方1.5cm处。  此径可间接推测骨盆人口前后径长度。

(5)出口横位:为两侧坐骨结节前端内缘间的距离.正常值为8.5~9.5cm。此径直接测出骨盆出口横径长度。若此径测得值〈8cm时,应测后矢状径。

(6)耻骨弓角度:两拇指尖对拢,放于耻骨联合下缘,左右拇指平放在耻骨降支上,测量两拇指间的角度,即为耻骨弓角度。正常值为900,〈800为不正常。

2.骨盆内测量  适用于外测量值异常者。孕妇取截石位,外阴部需消毒;检查者戴无菌手套,并涂以润滑油。

(1)骶耻内径:测量耻骨联合下缘至骶胛上缘中点的距离,所得为骶耻斜径,正常值为12.5—13cm。此数减去1.5—2cm,即为真正骶耻内径。测量以妊娠24周后,36周前为宜。此时阴道较松软、检查者将一手的示、中两指伸入阴道,用中指尖触到骶胛上缘中点,示指上缘紧贴耻骨联合下缘,用另一手示指标记此接触点,抽出手来,测量中指尖至接触点的距离,即为骶耻斜径。

(2)坐骨棘间径:测量双侧坐骨棘间分得距离,正常为10cm,检查者将一手的示、中两指放入阴道,分别触及两侧坐骨棘,估计其距离。

(七)外生殖器、肛门

检查时孕妇取半卧位,小腿屈曲,两股外展,暴露下身。检查肛门时,孕妇取左侧卧位。

视诊时注意阴毛的分布、密度,外阴有无瘢痕,阴道口松弛的程度等。经产妇的阴道口比较松,阴唇、阴蒂明显肥厚。检查肛周有无痔,注意痔的位置和大小。在妊娠过程中,由于腹压增高,静脉回流受阻,痔会增大,疼痛加剧。

(八)四肢

注意双下肢有无静脉曲张及水肿,孕妇常出现下肢水肿.注意水肿的程度和累及范围。

  仅踝部及膝以下水肿或劳累后加重,晨起消失者是由于长久站立或增大子宫压迫影响下肢静脉回流所致。如超越上述范围或手、颜面部发生水肿,应考虑妊娠高血压。

[孕妇健康评估时的注意点]

  1.交谈时应态度温和,措词恰当,尤其涉及胎儿、孕妇健康与否的问题,比如服药史等,不可大惊小怪,增加孕妇的紧张情绪和恐惧心理。

   2.孕妇的体格检查时间较长,故应注意室温,防止着凉。冬季最好在室内添置取暖设备。

3.对孕中期、孕晚期的孕妇进行体格检奋时,应避免仰卧位。因为增大的子宫压迫腹主动脉和下腔静脉,可减少胎儿的血供,并可影响下肢静脉和盆腔静脉的回流,导致仰卧性低血压。

4.孕晚期孕妇的腹部体格检查应快、准,减少孕妇卧位时间。从卧位起来时,应先坐一会儿,待适应后再站起来,以防体位性低血压。

5.若触摸胎体时,遇到宫缩.应待官缩过后,再进行仔细触摸。

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