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内科学实习指导-第四篇 消化系统疾病:第二章 消化性溃疡
来源:南方医科大学精品课程网 更新:2013/9/13 字体:

第二章 消化性溃疡(peptic ulcer)

一、实习要求

1. 掌握消化性溃疡的临床表现、诊断和鉴别诊断。

2. 掌握消化性溃疡的治疗原则和治疗方法。

3. 熟悉本病的并发症及其临床表现特点和治疗原则。

4. 了解本病的病因及其发病机制、预后及预防。

二、实习学时:4学时

三、实习准备:

胃溃疡、十二指肠溃疡、溃疡病出血病人各一名及溃疡病并幽门梗阻的病人一名或病历一份,溃疡病钡餐片及胃镜、超声内镜检查、病理活检报告,溃疡型胃癌的X线钡餐、胃镜及病理活检、超声内镜报告及CT片。

四、病史询问要点:

起病急缓,病程,诱因,腹痛的特点:部位、性质、程度、有无放射痛,疼痛发作的时间及与饮食和体位的关系,有无节律、季节性;有无伴随症状:餐后腹胀、反酸、嗳气、涎、恶心、呕吐、呕吐隔夜宿食、呕血、食欲不振、便秘腹泻、黑便、粘液脓血便、畏寒、发热及体重减轻等;有无NASIDs等药物服用、饮酒、辣椒等刺激性食物食用史;腹痛与心绞痛鉴别-年龄、无高危因素,无劳力性胸痛诊断与治疗经过,有否做过X线钡餐、胃镜等检查。

五、查体要点:

有无贫血,出血时可见皮肤及结膜苍白。淋巴结:尤其是双锁骨上淋巴结是消化道肿瘤转移的部位-浅表淋巴结不大。与肺部疾患的腹痛鉴别-两肺无罗音,呼吸音正常,无胸膜摩擦音。腹痛与心绞痛鉴别,-心率正常,律齐。上腹部压痛,胃溃疡偏左侧,十二指肠溃疡偏右侧,无肿块,缓解期则不明显。背部10~12胸椎段有无椎旁压痛,后壁溃疡穿孔,可有明显背部压痛。与肝胆疾病的鉴别-肝脾未及莫非氏征阴性,无移动浊音。与急腹症的鉴别-无肌紧张,反跳痛。与慢性肠梗阻的鉴别-肠鸣音正常。与腹部血管疾患-无血管杂音。

六、步骤、讨论:

1. 同学询问病史,体格检查,老师提供实验室结果(血常规、大便潜血、肿瘤标志物、CEA、AFP、血沉等,心电图、胸片、胃镜、X线钡餐等)。

2. 同学报告病历摘要,提出临床特点。

3. 诊断、鉴别诊断:全面有序。

病历分析方法

v  排除法

罗列各种可能性,选择必要的检查,逐一加以排除,如剥笋壳一样,最后只剩笋肉——正www.med126.com/kuaiji/确的诊断。

v  推理法

抓住归纳出来的综合征中某一突出的症状或体征,结合所掌握的理论知识,按www.med126.com病程发展中的一些特点,拨开枝叶,顺藤摸瓜,向前推演,最后得出最为合理的诊断结论。

(1)是否是胃十二指肠疾患?

根据慢性上腹疼痛等病史特点,除外心、肺、食管、肝、胆胰腺疾病,缩小诊断范围,将疾病定位于胃十二指肠。

无劳力性腹痛,心电图正常,可排除心绞痛。

肺部无异常体征,排除肺部疾病。

尿正常,双脊肋角无叩击痛,上腹痛不是肾的典型痛区,可排除肾脏疾病。

食管疾病(反流性食管炎、食管溃疡):胸骨后疼痛、烧心。

慢性胆囊炎:有周期性右上腹疼痛,常与进油腻食物有关,有放射痛,伴发热、黄疸,墨菲氏征(+),B超检查可确诊。

慢性胰腺炎:常出现与进食有关的、反复发作的上腹疼痛,以及发热、恶心呕吐、腹泻等症状,但临床上少见,疼痛常放射至腰背部与肩部,饭后疼痛加剧,部分血清及尿淀粉酶增高。

腹部无血管杂音提示无腹部血管疾病。

除外急腹症:1、慢性反复病史;2、体检没有肌卫、反跳痛、肠鸣音正常;3、化验WBC正常。

(2)是否是消化性溃疡?

根据慢性、周期性、节律性上腹疼痛等病史特点,进一步缩小胃十二指肠病变,将疾病指向消化性溃疡,并进行胃镜及活检、Hp检查、X线钡餐、EUS、CT等检查进一步明确诊断。

慢性胃炎:周期性与节律性一般不明显,胃镜检查可明确诊断。

胃癌:无节律性疼痛,可有呕血、黑便,进行性消瘦,浅表淋巴结肿大,大便潜血(+)。

功能性消化不良:多见于女性,有神经官能症表现,胃镜检查可诊断。

胃泌素瘤:基础胃酸高,多发性难治性不典型部位(十二指肠降段、横段、空肠近端)溃疡,易复发及并发出血、穿孔,常伴腹泻,血清胃泌素水平高。

(3)是否有并发症?

根据呕血、黑便,腹痛节律的变化,消瘦,腹痛加剧,呕吐隔夜宿食等表现,结合贫血,左侧锁骨上淋巴结肿大,腹块;腹肌紧张、板样腹、上腹压痛、反跳痛、肝浊音界消失及移动性浊音;振水音等体征,判断是否存在出血、癌变、穿孔及幽门梗阻等并发症。

4.治疗

(1)一般治疗:规则饮食,戒烟、酒,避免服用NSAIDs药物。

(2)药物治疗:制酸、除菌、保护胃粘膜

◆制酸:

①H2受体拮抗剂:甲氰咪胍、雷尼替丁法莫替丁

②质子泵阻滞剂:奥美拉唑兰索拉唑泮托拉唑雷贝拉唑

◆除菌:联合用药

阿莫西林甲硝唑呋喃唑酮四环素庆大霉素克拉霉素

u 保护胃粘膜:胶体次枸橼酸铋、硫糖铝、前列腺素。

(3)治疗总疗程

GU:PPI为4~6周,H2RA为6~8周。

DU:PPI为2~4周,H2RA为4~6周。

(4)并发症的治疗:PPI的作用。

5.小结

七、复习题

1. 简述消化性溃疡病的临床表现。

2. 简述消化性溃疡的并发症。

3. 简述幽门管溃疡的主要临床表现。

4. 试述消化性溃疡治疗的策略。

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