第三章肺部感染性疾病
目的要求：
一、详细讲解 肺炎球菌肺炎的临床表现、体征、胸部X线。
二、重点讲解 抗生素治疗、休克型肺炎及并发症的处理。
三、一般介绍 金葡菌肺炎、克雷白杆菌肺炎、肺炎支原体肺炎的病理特点、临床表
现、诊断和治疗；
讲课时数：4学时
教学内容：
一 概述：
1、定义：肺炎（pneumonia)指病原微生物或其它因素所致肺实质（包括终末气道，肺泡腔及肺间质等)的炎症。
2、病因：感染（最常见)、理化因素、免疫损伤、过敏及药物。
3、流行病学：
4、发病情况：发病率、病死率及相关因素。
5、正常呼吸道免疫防御机制：病原体和宿主因素。
6、分类
（1)按病因分类: 感染性、理化性、免疫性、变态性
（2)按解剖分类：①大叶性（肺泡性)肺炎；②小叶性（支气管性)肺炎；③间质性炎症。
三、按获得方式分类：社区获得性肺炎（CAP)、医院内获得性肺炎（HAP)。
5、 临床表现：常见症状：咳嗽、咳痰，脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛，病变范围大者可有
呼吸困难，多数有发热。体征：呼吸频率快、肺实变体征、或并发胸腔积液体征。
8、诊断与鉴别诊断
（1)确定肺炎诊断：必须与上下呼吸道感染鉴别，还需与肺结核、肺癌、急性肺脓肿、肺血栓栓塞症、非感染性肺部浸润鉴别。
（2)评估严重程度：决定患者在门诊或住院甚或在ICU治疗。重症肺炎标准；
9、确定病原体：①痰定量培养、涂片；②经纤维支气管镜或人工气道吸引；③防污染样本毛刷（PSB)；④支气管肺泡灌洗（BAL)；⑤经皮细针抽吸；⑥血、胸水培养。
10、治 疗：抗感染治疗是肺炎治疗的最主要环节。细菌性肺炎的抗菌治疗包括经验性治疗和抗病原体治疗。
二、 肺炎球菌肺炎
1、概述：定义、特征。
2、病因和发病机制：
3、病理：典型的病理变化分四期：充血水肿期、红色肝变期、灰色肝变期、溶解消散期。
4、临床表现：症状：病史、寒战、高热、胸痛、咳嗽、咳痰、呼吸困难及消化道症状。体征：典型实变体征（大片实变)：语颤增强、叩诊浊音、听诊支气管呼吸音、湿罗音。
6、实验室和特殊检查：①血象：WBC↑、N↑，核左移，胞浆内中毒颗粒；如WBC不升→预后不佳；②痰涂片染色：成对、成链G+球菌；③痰培养、血培养：可确定病原菌，抗菌素使用前做，阳性率达20%。
7、X线检查：
8、诊断和鉴别诊断：应与干酪性肺炎、其它病原体引起的肺炎、阻塞性肺炎、胸膜炎、肺梗塞、急腹症执业兽医鉴别。
9、治疗：
（1)抗菌药物治疗:
①诊断明确后予抗生素治疗，不等细菌培养结果。
②首选青霉素G，较重者选头孢一代或二代
③青霉素过敏者，可改为红、林可霉素
④氟喹诺酮类药物
（2)支持疗法：
（3)并发症的处理:若体温下降后再升高或3天后仍不退者，怀疑有并发症或混杂细菌感染、药物热。
（4)感染性休克的治疗
①补充血容量：
③控制感染:加大剂量、联合2-3种广谱抗生素
④糖皮质激素: 严重、以上处理不能控制→静滴氢化可的松或地塞米松；
⑤纠正水、电解质和酸碱紊乱；
⑥中毒性心肌炎或心功能不全的处理。
10、预后和预防
三 葡萄球菌肺炎
1、概述：定义、特征，
2、病因和传染途径：①呼吸道感染（吸入)；②血源性：伤口感染、挤压疖痈、败血症；③医源
性。
3、病理：扼要介绍吸入性、血源性的特点及病变发展。
4、临床表现：症状：反复恶寒、高热、病程较长及各种并发症的表现。体征：无特征，干湿罗音、实变体征。
5、实验室和特殊检查：①WBC升高，1.5-2万/mm3,WBC核左移、中毒颗粒；②血、痰培养：金葡菌；③痰涂片：大量中性粒细胞，在细胞内外排列大量不规则G+球菌。
6、 X线检查：肺浸润、肺脓肿、肺气囊、和脓胸、脓气胸等X线征象。
7、诊断和鉴别诊断：与干酪性肺炎、其它病原体引起的肺炎、阻塞性肺炎、胸膜炎、肺梗塞、急腹症鉴别。
8、治疗：应早期引流原发病灶，早做痰涂片、痰培养，选用敏感抗生素，首选耐青霉素酶的青霉素。
四 克雷白杆菌肺炎
1、概述：定义、病因、特征。
2、病理：扼要介绍基本病理变化。
3、临床表现：①中年以上男性多发，起病急剧、高热、咳嗽、痰多、胸痛、紫绀、气急、心悸
②痰粘稠脓性、量多、带血、灰绿色或红砖色、胶冻状；③早期出现休克。
4、实验室和X线检查：X线可见肺叶或小叶实变，多发性、蜂窝状肺脓肿、叶间下坠。
5、诊断和鉴别诊断：与干酪性肺炎、其它病原体引起的肺炎、阻塞性肺炎、胸膜炎、肺梗塞、急腹症鉴别。
6、治疗：早做痰涂片、痰培养，选用敏感抗生素。
五 肺炎支原体肺炎
1、概述：简要介绍肺炎支原体的特点。
2、病理：扼要介绍基本病理变化。
3、临床表现：1/3无症状，起病缓慢、干咳为主要症状、伴低热、寒战少。体征：不明显，局限性呼吸音减弱、干湿性罗音。
4、实验室和X线检查：①血WBC正常（少数↑)，N↑，ESR↑；②痰：含马血清及酵母浸液的培养基可培养支原体10天；③、血清冷凝集试验 滴度＞1：32（+)，逐渐上升有意义；起病2-6周最高，持续数周；④X线：无特征性，斑点状、片状或均匀模糊阴影，2-4周消失。
5、诊断和鉴别诊断：刺激性干咳，体征，X线无特征，血清冷凝集试验（+)及与其他肺炎进行鉴别。
6、治疗：①休息;②对症：止咳;③首选红霉素，大环内酯类:利菌沙、罗红霉素、克拉仙、阿齐霉素，治疗2～3周。
六 军团菌肺炎
1、概述：简要介绍病原体的特点及流行病学。
2、病因和病理：扼要介绍传播途径及基本病理变化。
3、临床表现：全身性疾病，多样表现，轻：流感表现；重：肺炎+全身多脏器损害。
4、实验室和X线检查：①WBC↑，N↑；痰，胸液查出病原菌；血清间接荧光抗体试验，滴度上升；尿抗原测定有助早期诊断；②X线：早期单侧斑片肺泡浸润阴影，实变为多叶段，下叶多见，2周消散。
5、诊断和鉴别诊断：临床表现无特征性，群发，免疫功能低下者易发，检出病原菌及荧光抗体确诊。
6、治疗：重点介绍。
七 病毒性肺炎
1、概述：简要介绍病原体的特点及流行病学。
2、病因和病理：扼要介绍传播途径及基本病理变化。
3、临床表现：起病急，临床症状不典型，老人和儿童较重，严重者出现呼吸衰竭无显著肺部体征。
4、实验室和X线检查：①WBC多正常或降低↑，痰培养阴性② X线：肺纹理增多小片浸润，严重者双肺弥漫性浸润；③病原学检查。
5、诊断和鉴别诊断：依靠临床症状、X线及病原学。
6、治疗：重点介绍抗病毒治疗。
八 肺部真菌感染
1、概述：简要介绍真菌的特点及流行病学。
2、病因和病理：扼要介绍基本病理变化，过敏性、化脓性炎症反应、慢性肉芽肿。
3、临床表现：起病急，临床症状不典型，老人和儿童较重，严重者出现呼吸衰竭，无显著肺部体征。
4、实验室和X线检查：①培养结果的真菌形态学辨认；②X线：多样性、无特征性，支气管大叶性肺炎或弥漫性小结节、肿块状阴影。
5、诊断和鉴别诊断：依靠临床症状、X线及病原学。
6、治疗：重点介绍抗真菌药物治疗，预防比治疗更为重要。
九 肺念珠菌病
1、支气管炎型：症状类似慢性支气管炎，X线两肺中下肺野纹理增粗。
2、肺炎型：重点介绍临床表现、X线特点及病原学检查。
十 肺曲菌病
医学.全在线www.med126.com1、概述：扼要介绍病原体及流行病学。
2、临床表现：重点介绍四种类型：①支气管-肺炎型；②变态反应性曲菌病：③曲菌球：④继发性肺曲菌病。
3、诊断：确诊有赖于培养和组织学检查。
十一 卡氏肺囊虫肺炎
1、概述：简单介绍流行病学
2、病因和发病机制：扼要介绍病原体；（滋养体、包囊和子孢子)，主要感染途径，病理变化。
3、临床表现：潜伏期临床分型：①流行型或经典型；②散发型或现代型。患者常常有临床症状于体征分离现象。
4、实验室检查和其他检查：①外周血淋巴细胞绝对值减少。②X线：早期典型改变为双侧肺门周围弥漫性渗出，呈网状和小结节状影，迅速进展成双侧肺门蝶状影，肺实变，可见支气管含气征。
5、病原治疗：复方磺胺甲恶唑、氨苯砜、羟乙基磺酸戊烷脒及三甲曲沙。
十 二肺脓肿
1、概述：简单介绍概念、临床特征。
2、病因和发病机制：扼要介绍病主要感染途径、病理变化。
3、临床表现：吸入性肺脓肿、 继发性肺脓肿、血源性肺脓肿的临床特点。
4、实验室检查和X线检查：①血白细胞总数（20～30)×109/L，N90%，核左移，有中毒颗粒。典型痰呈脓性、黄绿色，夹血，留置分层，痰培养；②重点介绍X线特征。
5、治疗原则：抗菌和痰液引流，抗生素持续用8～12周；全身用药基础上+抗生素局部治疗；手术指征。
教学方法：
课堂讲课，胸片和幻灯片。
临床实习，示范病历。
