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诊断学-实习指导:实习一 问诊练习
来源:南方医科大学精品课程网 更新:2013/9/13 字体:

实习一   问诊练习

一、教学目的

㈠掌握问诊的基本方法和内容。

㈡熟悉常见症状的特点以及其临床意义。

㈢锻炼临床初步诊断的思维能力。

㈣学会接触病人和与病人沟通的技巧。

㈤学习病历书写中的病史部分。

二、教学要求

㈠见习前要认识常见症状,了解其病因、发生机制及其临床意义。

㈡进病房应着工作服(医生白大衣),备好工作帽和口罩(可用一次性的)、笔记本及记录用笔。

㈢进入医院及病房应严格遵守各项医疗规章制度及工作秩序。

㈣严格按病历书写格式(参照诊断学教材或本书中的住院病历书写举例)及质量要求和老师规定的时间完成病历(病史部分)书写作业。

三、教学方法

㈠由带教老师带领学员在医院病房对指定病人进行问诊。

㈡每位教师负责约10名学员,每3~4名学员为一个小组,由一位学员担任主问,其他同学注意聆听及记录并对遗漏内容作补充询问。带教老师在各组间巡视、指导。

㈢问诊结束时小组应进行简短的讨论及小结,对缺项及遗漏内容再作补充。

㈣各组问诊结束后,由带教老师总结,布置病历书写作业,病历书写时用兰黑墨水钢笔,不准涂改,字迹规整,标点符号规范。

四、问诊基本内容

㈠病史采集

1、一般资料:姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯、职业、住址、病史供述者及可靠程度、入院日期和记录日期。

2、主诉(主诉要经过提炼)

3、现病史:每个主要症状的问诊都必须包含以下“七要素”,同学们务必牢记。这“七要素”是:①起病特点(时间、急或缓等);②病因及诱因;③主要症状的特点;④病情的演变过程;⑤伴随症状;⑥诊疗经过及效果;⑦一般机能状况:包括食欲、大小便、睡眠、精神、体力、体重等情况。

4、既往史:本病程以前的健康、患病、手术史、www.med126.com/hushi/预防接种史及过敏史

等情况。

5、 系统回顾:按系统、逐个症状的询问。主要问及五官、呼吸、循环、

消化、泌尿、内分泌及代谢、神经、肌肉骨骼等系统可能发生过的或正在发生的疾病。

6、 个人史:包括社会经历、职业及工作条件、习惯与嗜好、冶游史等。

7、 婚姻史:应问清婚否、结婚年龄、配偶健康状况、夫妻关系及性生

活情况。

  行经期(天)

8、月经史:女性应按以下格式询问月经史。初潮年龄 ——————

 月经周期(天)

末次月经时间或闭经年龄。痛经、白带等情况。

9、 生育史:包括妊娠与中国卫生人才网生育次数、年龄、流产情况及次数,计划生育

等情况。如为男性,则将妻子的孕育情况记录在婚姻史之后,将婚姻史变为婚育史。

10、家族史:父母亲与兄弟姐妹及子女的健康和疾病情况,有无遗传性疾病。对已故直系亲属应问明死因与年龄。

㈡资料整理:注意所搜集的资料是否完整及真实。

㈢编写病历:按格式要求编写一份完整病历的病史部分。

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