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外科学-外科学病例讨论:心胸外科病例
来源:皖南医学院 更新:2013/9/29 字体:

胸心外科病例讨论

1.张力性气胸
[病例摘要] 男性,27岁,10分钟前左上胸部被汽车撞伤,既往体健,无特殊可载
查体:Bp 80/50mmHg,脉搏 148次/分,R 40次/分。神清合作,痛苦状,呼吸急促,吸氧下呼吸紧迫反而加重,伴口唇青紫,颈静脉怒张不明显。气管移向右侧。左胸廓饱满,呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音(第4,5,6肋)局部压痛明显。皮下气肿。上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下气肿。左胸叩鼓,呼吸音消失,未闻及罗音,右肺呼吸者较粗,未闻及罗音。左心界叩诊不清,心律整,心率 148次/分,心音较弱,未闻及杂音。腹部平软,无压痛肌紧张,肠鸣音正常,肝脾未及,下肢无浮肿,四肢活动正常,未引出病理反射。
[分析]
一、诊断及诊断依据
(一)诊断
1.张力性气胸  2.休克  3.多根肋骨骨折
(二)诊断依据
1.  外伤性休克(胸外病史,BP80/50mmHg)
2. 多根肋骨骨折(左胸肋有骨擦音,局限性压痛明显)
3.张力性气胸(外伤性肋骨骨折,休克,呼吸困难,青紫,主要是广泛性皮下气肿,气管右移,左胸叩鼓,呼吸音消失)
二、鉴别诊断
1.闭合性气胸(多半无紫绀,休克等)
2.心包堵塞(无颈静脉努张,无舒张压上升,脉压差缩小等
3.血胸(无胸腔积液体征,如伤侧胸部叩浊等)
4.多根多处肋骨骨折(无浮动胸壁,无反常呼吸等)
三、进一步检查
1.立即胸穿,闭式引流  2.胸片正侧位  3.EKG、Bp持续监测,血气分析等
四、治疗原则
1.纠正休克,输血输液,保证呼吸道通畅,吸O2
2.胸腔穿刺、闭式引流,必要时开胸探查
3.抗生素防治感染,对症治疗:镇痛、固定胸廓

2.心包堵塞(血心包)
[病例摘要]男性,30岁,半小时前因车祸(车速180kg/h)发生闭合性胸部损伤.  既往体健:无心肺疾疾患。
查体:Bp 90/80mmHg,呼吸急促,40次/分,脉搏整 130次/分。神清合作,痛苦状,呼吸困难,浅弱,脉搏快弱,有奇脉,颈静脉怒张,充盈明显,气管正中,双肺呼吸音清晰,叩清,无罗音,心律整,心音遥远,未闻及病理性杂音。腹部及四肢大致正常,无病理反射引出。
[分析]
一、诊断及诊断依据
(一)诊断
1.心包堵塞(血心包)   2.心脏破裂(不能除外心包堵塞型)
(二)诊断依据
BECK三联症(静脉压升高,BP下降,脉细快) 4分
二、鉴别诊断
1.心脏损伤:心前区疼痛,似心梗样表现,EKG ST、T波改变,心律失常,CPK-MB上升,LDH1上升,LDH2上升,UCG改变
2.心脏破裂:多见穿透伤,低血容量休克,血胸型。心包堵塞型少见。快速休克死亡
3.大血管破裂:进行性出血,快速死亡
4.室间隔破裂、瓣膜、乳头肌损伤:有杂音,急性心衰征,超声心动图可确诊
三、进一步检查
1.EKG:磷酸肌酸激酶-同功酶(CPK-MB)和酸脱氢酶  2.超声心动图 3.胸大片正侧位 CT
4.心包穿刺(最主要,既是诊断又是抢救治疗的第一步)
四、治疗原则
1.抗休克治疗,输血、输液、镇静、止痛、吸O2。2.心包穿刺,心包引流。3.尽早开胸探查(CVP16cmHrO以上。升压药,扩张血管药,输血输液抗休克无效时,或心包持续进行性出血者)。4.抗生素防治感染

3. 肋骨骨折并发气胸
男性,35岁。胸部外伤致右侧第5肋骨骨折并发气胸,呼吸极度困难,发绀,出冷汗。体检:R24次/分,P100次/分,BP10.6/8kPa(80/60mmHg),气管向左侧移位,右胸廓饱满,叩诊呈鼓音,呼吸音消失,颈胸部有广泛皮下气肿等。急诊医师立即给予胸腔闭式引流。问:①病人诊断可能是什么最,分析此病人出现极度呼吸困难、发绀的原因。② 治疗还需哪些措施?
答题思路:
(1)根据病人的表现分析发绀的原因,如胸部外伤致右侧第5肋骨骨折并发气胸,呼吸极度困难,发绀,出冷汗。体检:R24次/分,P100次/分,BP10.6/8kPa(80/60mmHg),气管向左侧移位,右胸廓饱满,叩诊呈鼓音,呼吸音消失,颈胸部有广泛皮下气肿等。具体内容参见教材。
(2)具体内容参见教材。

4.术后低心排综合症
患者,女,56岁,50kg,因“风湿性心脏病二尖瓣狭窄,心功能Ⅲ级,心脏扩大。”入院。在全麻体外循环下行二尖瓣置换术,术后回心外ICU继续观察治疗,给与呼吸机辅助通气,机控14次/分,TV:400ml,FiO2:40%,T:36℃,P104次/分,Bp96/65mmHg,双肺呼吸音粗,持续心包、纵隔引流通畅,导尿通畅,术后1.5小时共引流出血性液体600ml,尿量40ml, P124次/分,Bp70/55mmHg,CVP:12cmH2O,桡动脉、足背动脉脉搏细弱,末梢血管收缩,四肢发冷发绀。急查血气:PH:7.35,PO2:60mmHg,PCO2-:45 mmHg,BE-4.5mmol/L。问题:1、初步诊断;2、治疗;3、管理要点www.med126.com/wsj/
答:1、术后低心排综合症。
2、(1)迅速补充血容量,应用止血药物。(2)适当使用正性肌力药物和扩血管药物。应用强心利尿药。(3)纠正酸中毒、保持水和电解质平衡。(4)调节呼吸机参数:TV逐渐加至600ml,FiO2:60%,PEEP:5cmH2O,改善缺氧。(5)出血量继续增多,应考虑及时开胸探查止血。
3、(1)密切观察患者的生命体征变化,有无输血反应,如有异常,及时通知医生处理;(2)呼吸道护理:保持呼吸道通畅,观察痰液的量,颜色等;(3)引流管护理:密切医学招聘网观察出血量,定期挤压引流管,保持引流管通畅,防止心脏压塞;(4)注意尿量变化;(5)定期复查血气,及时调整呼吸机参数;(6)保持水电解质酸碱平衡。

5.血气胸
男性,40岁,右胸被刀刺伤1小时,诉剧烈胸痛,胸闷,呼吸困难。体格检查:血压:75/60mmHg,心率:130次/分,呼吸频率:28~30次/分。神智清楚,面色苍白,皮肤冷,呼吸急促。右前胸壁创口有活动性出血,并有气体进出。右肺呼吸音较左侧明显减弱。
问:1、该患者初步诊断是什么?
2、院前急救处理要点是什么?
3、引起呼吸循环功能不全的的病理生理机制是什么?
4、若该患者病情稍稳定后胸片检查发现右肺压缩80%,两侧肋膈角清晰,那么下一步如何处理?
5、若患者经胸膜腔闭式引流术后一周,仍见气体逸出,且患侧肺复张欠佳,此时应考虑何种可能原因?

6.肺癌
男性,60岁,发热伴左胸痛5天,体温38~39℃,近半年来常咳嗽,少量白色泡沫痰,无咯血或痰中带血。否认结核病史。体格检查:双肺呼吸音清,左下肺闻及少量湿罗音。心音正常。胸片报告左下肺一直径约3厘米肿块阴影,分叶状,边缘毛糙。
问:1、初步诊断最可能是什么?
2、为进一步明确诊断,需作什么检查?
3、若该患者经过2~3周规则抗炎治疗后复查,左下肺肿物影无变化,则下一步如何处理?
4、若患者术后病理报告,左下肺肿物1cm×2cm×3cm,脏层胸膜受累,支气管未受累,主动脉窗淋巴结有转移,那么其病理分期结果是什么?下一步如何治疗?

7.食管癌
男性,50岁,吞咽困难半年余,逐渐加重,近一月只能进半流质。体格检查未见明显异常。
问:1、初步诊断是什么?
2、首先考虑的辅助检查是什么?如需要明确诊断,应选择什么检查?
3、若病灶位于食管中下段,长7厘米,病理报告为鳞癌,一般应选择什么治疗方案?

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