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外科学-授课教案心胸外科:胸壁疾病、脓胸、肺结核的外科治疗和肺部肿瘤
来源:泸州医学院 更新:2013/9/29 字体:

第1 次课  授课时间:2006 年3月 27 日

课程名称

胸外科

年级

2003

专业层次

临床医学

授课教师

戴天阳

职称

教授

课型

大课

学时

3

授课题目(章、节)

胸壁疾病、脓胸、肺结核的外科治疗和肺部肿瘤

基本教材及主要参考书

裘法祖,主编  外科学第6版  北京:人民卫生出版社  2003  343—367页; David Sabiston. Frank Spencer. Surgery of the Chest  Six Edition 944~752.

目的与要求:

  目的:1、掌握胸壁疾病常见表现、诊断及治疗;

2、熟悉脓胸的病因、诊断及治疗原则;

  3、了解肺结核的外科治疗的手术适应症;

  4、熟悉肺癌的病因、病理、临床表现及预防;

  5、掌握肺癌的治疗原则。

  要求:1、掌握胸壁疾病常见表现、诊断及治疗;

2、熟悉脓胸的病因、诊断和治疗原则;

  3、了解脓胸的病理;

     4、了解肺结核的外科手术适应症和手术基本原则。熟悉肺结核外科治疗的手术适应症。

  5、了解肺癌早期诊断方法极其重要意义;

  6、熟悉肺癌的病因、病理、临床表现及预防;

  7、掌握肺癌的治疗原则。

教学内容与时间安排、教学方法:

  内容:1、常见胸壁疾病的诊断及外科治疗;

2、慢性脓胸的病因、病理、诊断和治疗原则;

  3、肺结核外科治疗的手术适应症;

  4、肺癌的病因、病理分类、临床表现、鉴别诊断和治疗要点。

教学重点及如何突出重点、难点及如何突破难点:

重点:1、脓胸的病因:通过临床病例来讲解引起脓胸的病因;

   2、肺癌的临床表现:通过国内外的临床病例来解释肺癌的临床表现;

   3、肺癌的治疗原则:通过阐述肺癌外科治疗的演变来讲解肺癌的治疗原则。

教研室审阅意见:

  教研室主任签名:

   年   月 日

基本内容

教学手段

课堂设计和时间安排

第二十八课 胸壁疾病

第一节  漏斗胸 (funnel chest / Dectus excavatum)

一、   定义(definition):是胸骨连同肋骨

向内向后凹陷,呈舟状或漏斗状;胸骨体箭突交界处凹陷最深。有家族趋向或伴有先天性心脏病。

二、   临床表现(clinical manifestation):

1、症状:

2、体症:舟状或漏斗状

3、X线表现

三、   手术指征(indication for operatio):  中到重度的漏斗胸。

第二节  非特异性肋软骨炎(Tietze disease)(肋软骨增生症)

一、定义(definition):一种非化脓性肋软骨肿大。女性发病多于男性,多位于第二或第四软骨,单侧多见。

二、临床表现:(clinical manifestation):

1、症状:疼痛,局部隆起

2、体症:

3、X线表现:

四、   治疗(treatment)

1、对症治疗,封闭;

2、手术切除。

第三课 胸壁结核(tuberculosis of chest wall)

一、定义(definition):继发于肺或胸膜结核感染的肋骨、胸骨、胸壁软组织结核病变。多表现为慢性胸壁寒性脓肿或慢性胸壁窦道。

二、临床表现:(clinical manifestation):

1、结核症状;

2、局部寒性脓肿(冷脓肿);

3、继发化脓性感染;

4、X线表现;

5、穿刺

三、治疗(treatment)

1、抗结核治疗;

2、穿刺;

3、手术切除:原则是彻底切除病灶。

第四节 胸壁肿瘤(Neoplasms of chest wall)

一、定义(definition):指胸壁深部软组织、肌肉、骨骼的肿瘤,可分为原发性和转移性。原发性又分为良性和恶性。

二、诊断( diagnosis):

三、治疗:

1、原发性肿瘤应尽早手术切除;

2、转移性肿瘤综合治疗。

第二十九章 脓胸 (Empyema)  

一、定义(definition):脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染。

二、分类:

1、急性、慢性;

2、化脓性、结核性和特异性;

3、全身性和局限性。

三、病因和病理( Etiology and  Pathogesis)

1、来源:

(1) 多来自肺内感染;

(2) 少数来自胸内和纵隔;

(3) 身体其他部位的感染;

(4) 全身性感染疾病:如败血症

2、常见致病菌:

金葡菌、肺炎球菌、链球菌、大肠杆菌等。

3、途径:

(1) 直接由邻近化脓病灶侵入;

(2) 经淋巴途径;

(3) 血源性播散。

4、病理(pathogenesis)

(1) 早期(the exudative or acute phase):脓液含有WBC和纤维蛋白,呈浆液性;

(2) 中期(fibrinopurulent or transitoional phase):脓细胞及纤维蛋白增多,呈脓性;

(3) 慢性期(the organizing or chronic phase):肉芽组织形成,纤维蛋白沉积,纤维板形成。

5、分类(classifition)

(1) 全脓胸;

(2) 包裹性脓胸;

(3) 多房性脓胸;

(4) 脓气胸

(5) 自溃性脓胸。

第一节  急性脓胸(acute empyema)

一、临床表现和诊断:

(1) 感染症状: 高热、脉快、

(2) 呼吸道症状:胸痛、呼吸困难、胸闷、咳嗽、咳痰等。

   (3)查体:气管偏向健侧,患侧语颤减弱,  叩浊, 呼吸音减弱或消失。

(4)辅查:

白细胞增高;

x线胸部检查显示积液征;

超声检查胸腔积液表现;

经胸穿抽得脓液即可确诊为脓胸。

二、治疗

治疗原则:

1、选用有效抗生素;

2、彻底排净脓液,  使肺复张;

3、控制原发感染。

治疗方法:

1、及早反复胸穿并注入抗生素;

2、胸腔闭式引流;

3、若空腔闭合缓慢或不够满意, 可行胸腔扩清及纤维膜剥除术。

胸腔闭式引流适应症:

1、脓液稠厚不易抽出 ; 

2、经治疗脓量不减少且症状无明显改善;

3、胸腔内大量气体, 疑有气管食管瘘或腐败性脓胸。

第二节  慢性脓胸(chronic empyema)

一、病因

1、急性脓胸处理不当, 约占80%;

2、脓腔内有异物残留;

3、合并支气管、食管瘘而未及时处理;

4、胸膜腔毗邻的慢性病灶,如膈下脓肿肝脓肿、纵隔脓肿、化脓性心包炎、肋骨化脓性感染等未予治愈;

5、特殊病原菌存在,  如结核菌、放线菌等。

二 慢性脓胸的特征:

1、脏壁层胸膜纤维性增厚致使脓腔壁坚厚,限制肺膨胀, 脓腔不能缩小, 感染能控制;

2、壁层纤维板使肋骨聚拢,肋间隙变窄,  胸廓塌陷;

3、脓腔收缩使纵隔向患侧移位,严重影响呼吸功能。部分病人有杵状指/趾。

三、临床表现和诊断

1、症状:

(1)慢性全身中毒症状:长期低热,食欲减退,消瘦贫血,低蛋白血症,

(2)呼吸道症状:气促、咳嗽,咯痰等症状;

2、体检及x线胸片均呈现上述慢性脓胸病理持征。

3、诊断:

(1)根据病史、体检、x线胸片、胸壁引流口瘢痕或屡管等即可明确诊断;

(2)必要时可行脓腔造影或瘘管造影;

(3)自瘘口注入美兰证实有无支气管胸膜瘘

四 治疗

1、治疗原则

(1)改善全身情况, 消除中毒症状和营养不良

(2)消除病因和脓腔;

(3)使肺复张,恢复肺功能。

2、手术方式

(1)改进引流手术:适用于病程不长,纤维板粘连不甚紧密的病人,或减轻病人中毒症状,使脓腔逐渐缩小为根治术创造条件;

(2)纤维板剥除术;

(3)胸廓成形术;

(4)胸膜肺切除术。

第三十章 肺部疾病

第三节  肺结核的外科治疗(surgery treatment pulmonary tuberculosis)

一、适应症

1、肺结核空洞(经内科治疗空洞不能闭合)

(1)厚壁空洞;

(2)张力空洞;

(3)巨大空洞;

(4)下叶空洞。

2、 结核球

(1)直径大于2-3cm;

(2)难以与肺癌鉴别。

2、毁损肺;

3、伴有支气管狭窄或支扩继发感染;

4、反复咯血;

5、其它适应症。

二 禁忌症

1、结核处于扩散期或活动期;

2、严重的心、肺、肝、肾功能代偿差;

3、合并有其它肺外脏器结核病。

第五节 肺和支气管肿瘤

一、定义:起源于支气管上皮的恶性肿瘤。

肺癌又称支气管肺癌(broncho-pulmonary carcinoma)。

二、特点:

1、肺癌是最常见的恶性肿瘤之一,肺癌的发病率与死亡率迅速上升, 在我国城市中发病率居肿瘤的首位,成为男性恶性肿瘤第一位 。

2、男性多于女性,男:女,国外3~1.5:1 ,  国内 3~5:1。

3、年龄多见于40岁以上的人群,我国20~40岁占33%。

三、病因

1、长期大量吸烟是重要病因;

2、环境污染:工业废气,汽车尾气;

3、长期接触矿物:石棉、铬、砷、铜、锡;

4、人体细胞免疫功能减退,代谢紊乱,遗传因素;

5、基因表达的变化与基因突变;

6、肺部慢性感染

四、病理

1、按部位分:

(1)中央型:起源肺段支气管以上的肺癌位置靠近肺门;

(2)周围型:起源于肺段支气管以下,位置位于肺周围。

2、按组织学分:

(1)肺癌的病理分型:肺癌可分为两大类:非小细胞肺癌80%(鳞状细胞癌50%、腺癌20%、大细胞癌)和小细胞癌20%四类。

1) 鳞状细胞癌占50%,50岁以上,中心型,淋巴结转移,晚期血行转移,对放、化疗较敏感。

2)小细胞癌 (未分化小细胞癌)又称燕麦细胞癌,20%,最恶性,多为年青男性,多为中心型,淋巴血行转移早,对放、化疗敏感,预后极差。

3)腺癌,20%,发病年龄较轻,女性多见,周围型,半数有胸膜转移,早期无明显症状,常需X线检查发现,血行转移早,淋巴转移晚。

细支气管肺泡细胞癌较少见,是腺癌的一种类型,分为结节型和弥漫型,女多于男。

4)大细胞癌很少见,半数起源于大支气管,分化程度低,常在发生脑转移后才被发现,预后很差。

3、转移

(1)直接扩散;

(2)淋巴转移,是常见的扩散途径;

(4) 血行转移。转移的常见器官:肝、骨骼、脑、肾上腺。

五、临床表现

1、早期多无症状

2、中、晚期常见症状为咳嗽(75%),胸痛(50%),痰中带血30%。

晚期症状:(1)压迫或侵犯膈神经,引起同侧膈肌麻痹;(2)压迫或侵犯喉返神经,引起声嘶;(3)压迫上腔静脉,引起上腔静压迫综合征;(4)侵犯胸膜,引起癌性胸水;(5)压迫食管,引起吞咽困难;(6)侵入纵膈和压迫胸廓上口的器官或组织,引起Horner氏综合征。

肺癌的非转移性的全身症状有如关节病综合征(杵状指、各关节痛等)、Cushing综合征、重症肌无力、男性乳腺增大、多发性肌肉神经痛等。

六、诊断

1、主要的诊断方法有:X线检查、CT检查、纤支镜检查、核素肺扫描检查等。

(1)X线检查

1)中心型肺癌X线胸片可表现肺门块影,或为肺段或肺叶出现肺炎征象,可出现肺叶或一侧全肺不张

2)周围型肺癌:表现为肺野周围孤立性的阴影,块影轮廓不规则,边缘模糊,可有分叶征、毛刺征,可有节段性肺炎或不张,可出现偏心性空洞,内壁凹凸不平,很少有液平。

(2)CT检查:对于怀疑肺癌的患者,CT检查也成为常规检查。CT对于早期肺癌、中央型肺癌以及肺癌的外侵程度、淋巴结转移状况均有重要的诊断价值。

(3)纤支镜检查:对于中心型肺癌的诊断阳性率高。

(4)核素肺扫描检查:PET在肺癌诊断中的价值主要体现在肺癌的术前定位及良恶性的鉴别、病程的分期与疗效的判断、复发的预测与预后的估计等。

七、鉴别诊断

1、肺结核球

30-40岁以下多见,常有低热、乏力病史。病灶常位于上叶尖后段和下叶背段。球灶密度淡而不均,有时可见同层排列的钙化,边缘较光滑无毛刺,少有分叶,少有肺门淋巴节肿大。

2、炎性假瘤

3、肺良性肿瘤或囊肿

4、纵隔淋巴肉瘤

八、治疗

最有效的治疗是以手术为主的多学科综合治疗。但仅有20%的患者有手术指征,所以肺癌的早期诊断、早期治疗非常重要。

1、手术指征:

(1)非小细胞肺癌的病灶在局限在同侧支气管和肺内;

(2)周围型小细胞肺癌经术前化疗后;

(3)无远处转移;

(4)心肺功能可耐受;

(5)全身情况良好。

2、手术禁忌证:

(1)有远处器官的转移;

(2)心、肺、肝、肾功能不全,全身情况差;

(3)严重侵犯周围组织及器官,估计不能切除;

(4)胸外淋巴结转移。

3、手术切除原则:最大限度的切除肿瘤和系统地清扫胸内转移的淋巴结,最大限度的保留健康肺组织。

4、手术切除的方式:

(1)肺叶切除术,是肺癌外科的基本的、最常用的手术方式,适合于周围型肺癌和部分中央型肺癌;

(2)全肺切除术,多用于中央型肺癌;

(3)支气管袖状切除术:多用于病变位于www.med126.com/pharm/肺叶,但侵及局部主支气管或中间支气管。

5、化疗:术前、术中、术后均可化疗,也可用于晚期的治疗,或以放疗或免疫治疗结合,以缓减症状。

6、放疗、免疫治疗、基因治疗等。

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肺癌是最常见的恶性肿瘤之一。通过掌握肺癌的临床症状,及其主要的检查方法,对于提高患者的寿命有非常重要的意义。通过大课讲解,临床实习,学生可以掌握肺癌的有关知识。

1试述周围型肺癌和中央型肺癌最常见的X线表现是什么?

2 肺癌的病理分型是什么?

3、肺癌的手术指证是什么?

4、肺结核瘤的手术指证是什么?

5 慢性脓胸病因是什么?

1食管癌病理分型;

2食管癌的中期X线表现;

3食管癌手术指证。

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