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中医骨科学-电子教材第三章 损伤的病因病机:
来源:泸州医学院 更新:2013/9/30 字体:

   人体是由脏腑、经络、皮肉、筋骨、气血与津液等共同组成的一个整体,人体生命活动主要是脏腑功能的反映,脏腑功能活动的物质基础是气、血、津液。脏腑各有不同的生理功能,通过经络联系全身的皮肉筋骨等组织,构成复杂的生命活动,它们之间保持着相对的平衡,互相联系、互相依存、互相制约,不论在生理活动和病理变化上都有着不可分割的关系。因此,伤病的发生和发展与气血筋骨、脏腑经络等都有密切的关系。
人体的损伤,虽有外伤与内损之分,从表面上看,外伤似乎主要是局部皮肉筋骨的损伤,但人体受外力影响而遭受的局部损伤,每能导致脏腑、经络、气血的功能素乱,因而一系列症状随之而来。正如《正体类要·序》说:"肢体损于外,则气血伤于内,营卫有所不贯,脏腑由之不和。"明确地指出了外伤与内损、局部与整体之间的关系是相互作用、相互影响的。所以在整个诊治过程中,应从整体观点出发,对气血、筋骨、脏腑、经络等之间的病理生理关系加以研究探讨,才能认识损伤的本质和病理现象的因果关系。
外伤疾患多由于皮肉筋骨损伤而引起气血瘀阻,经络阻塞,或津血亏损,或瘀血邪毒由表入里,而导致脏腑不和;亦可由于脏腑不和由里达表引起经络、气血、津液病变,导致皮肉筋骨病损。现分述如下:
一、皮肉筋骨病机
(一)皮肉筋骨的生理功能
皮肉为人之外壁,内充卫气,人之卫外者全赖卫气。肺主气,达于三焦,外循肌肉,充于皮毛,如室之有壁,屋之有墙,故《灵枢·经脉》说:"肉为墙"。筋,是指筋络、筋膜、肌腱、韧带、肌肉、关节囊、关节软骨等的总称。古代有十二经筋的名称,配合十二经脉,多起于四肢爪甲之间,终于头面,内行胸腹外廓,但不入赃腑。《灵枢·经脉》说:"筋为刚",言筋的功能坚劲刚强,能约束骨骼。《素问·五脏生成》说:"诸筋骨皆属于节。"说明人体的筋都附着于骨上,大筋联络关节,小筋附于骨外,筋的主要功用为连属关节,络缀形体,主司关节运动。
骨,属于奇恒之府,《灵枢·经脉》说:骨为干"。《素问·痿论》说:"肾主身之骨髓。"《素问·脉要精微论》又说:"骨者,髓之府,不能久立,行则振掉,骨将惫矣。"扼要地指出骨的作用,不但为立身之主干,还内藏精髓,与肾气有密切关系,肾藏精、精生髓、髓养骨,合骨者肾也,故肾气的充盈与否能影响骨的成长、壮健与再生。反之,骨受损伤,可累及肾,二者互有影响。所以《素问·生气通天论》又有"因而强力,肾气乃伤,高骨乃坏"的说法。
肢体的运动,虽有赖于筋骨,但筋骨离不开气血的温煦濡养,气血化生,濡养充足、筋骨功能才可劲强;而且筋骨又是肝肾的外合,肝血充盈,肾精充足,则筋劲骨强。因此,肝肾精气盛衰,关系筋骨的成长与衰退。
(二)损伤与皮肉筋骨的关系
皮肉筋骨的损伤,在伤科疾患中最为多见,一般分力"伤皮肉"、"伤筋"、"伤骨",但又互有联系。
1.伤皮肉 伤病的发生,或破其皮肉,是犹壁之有穴,墙之有窦,无异门户洞开,易使外邪侵入;或气血瘀滞逆于肉理,则因营气不从,郁而化热,有如闭门留邪,以致瘀热为毒;亦可由皮肉失养,导致肢体痿弱或功能障碍。
皮肉受营卫气血濡养,营卫气血的生理、病理变化关系到皮肉的消长和病变。伤病之后,若肺气不固,脾虚不运,则外卫阳气不能熏泽皮毛,脾不能为胃运行津液,而致皮肉濡养缺乏,引起肢体痿弱或功能障碍的病候。损伤引起血脉受压,营卫运行滞涩,则筋肉得不到气血濡养,致肢体出现麻木不仁、挛缩畸形等缺血性肌挛缩的表现;局部皮肉组织邪毒感染,营卫运行机能受阻,气血凝滞,则郁热化火、酿而成脓,遂出现局部红、肿、热、痛等症状;若皮肉破损引起伤风,可导致肝风内动而出现张口困难、牙关紧闭、角弓反张、强直性阵发性抽搐等症状。
2.伤筋 《杂病源流犀烛·筋骨皮肉毛发病源流》中说:"筋也者,所以束节络骨,绊肉绷皮,为一身之关纽,利全体之运动者也,其主则属于肝。故曰,筋者,肝之合。按人身之筋,到处皆有,纵横无算。而又有力诸筋之主者曰宗筋。""筋之总聚处,则在于膝。《灵枢》云:"诸筋者,皆属于节"。""所以屈伸行动,皆筋为之。"因此,筋病多影响肢体的活动。一般来说,筋急则为拘挛,筋弛则为痿弱不用。凡跌打损伤,筋每首当其冲,受伤机会最多。在临床上,凡扭伤、挫伤后,可致筋肉损伤,局部肿痛、青紫、关节屈伸不利。即使在"伤骨"的病症中,如骨折时,由于筋附着于骨的表面,筋亦往往首先受伤;关节脱位时,关节四周筋膜多有破损。所以,在治疗骨折、脱位时都应考虑伤筋这个因素。忽略了它,就不能取得满意的疗效。慢性的劳损,亦可导致筋的损伤,如"久行伤筋",说明入行过度疲劳,可致筋的损伤。临床上筋伤机会甚多,其证候表现、病理变化复杂多端,如筋急、筋缓、筋缩、筋挛、筋痿、筋结、筋惕等等,宜细审察之。
3.伤骨 在伤科疾患中所见的"伤骨"病证,包括骨折、脱位,多因间接暴力或直接暴力所引起。凡伤后出现肿胀、疼痛、活动功能障碍,并可因骨折断端位置的改变而有畸形、骨擦音、异常活动,或因关节脱位,骨的位置不正常,可使附着之筋紧张而出现弹性固定情况。但伤骨不会是单纯性的孤立的损伤。如上所述,损骨能伤筋,伤筋亦能损骨,筋骨的损伤必然累及气血伤于内,因脉络受损,血瘀气滞,为肿为痛。《灵枢·本脏》指出:"是故血和则经脉流行,营复阴阳,筋骨劲强,关节清利矣。"所以治疗伤骨时,必须行气消瘀以纠正气滞血瘀的病理变化。
伤筋损骨还可累及肝肾精气,《备急千金要方》说:"肾应骨,骨与肾合","肝应筋,筋与肝合,"肝肾精气充足,可促使肢体骨骼强壮有力。因此,伤后如能注意调补肝肾,充分发挥精生骨髓的作用,就能促进筋骨修复。
《素问·宣明五气》指出五脏所主除肝主筋外,还有"肾主骨",五劳所伤除久行伤筋外,还有"久立伤骨",说明了过度疲劳也能使人体筋骨受伤,如临床所见的跖骨疲劳骨折等。
此外,对《东垣十书·内外伤辨》指出的"热伤气","热则骨消筋缓","寒伤形","寒则筋挛骨痛"等,亦须予以注意。
二、气血精津病机
(一)气血的生理功能
气血运行于全身,周流不息,外而充养皮肉筋骨,内而灌溉五脏六腑,气血与人体的一切生理活动和各种病理变化密切相关。
"气"一方面来源于与生俱来的肾之精气,另一方面来源于从肺吸入的清气和由脾胃所化生的"水谷精气"。前者为先天之气,后者乃后天之气,这两种气相互结合而形成"真气",成为人体生命活动的动力源泉,也可以说是维持人体生命活动最基本的力量。《灵枢·刺节真邪》说:"真气者,所受于天,与谷气并而充身者也。"真气形成之后,沿着经脉分布到全身各处,与各个脏腑、组织的特点结合起来,就成力各种具有不同特点、不同功能的气,如心气、肺气、胃气、肾气、营气、卫气等等。气是一种流动的物质,气的运动形式,只有通过人体各个脏腑、组织的生理活动才能体现出来。它的主要功能是一切生理活动的推动作用;温养形体的温煦作用;防御外邪侵入的防御作用;血和津液的化生、输布、转化的气化和固摄作用。总之,气在全身流通,无处不到,上升下降,维持着人体动态平衡。
"血",由脾胃运化而来的水谷精气变化而成。《灵枢·决气》说:"中焦受气取汁,变化而赤,是谓血。"血形成之后,循行于脉中,依靠气的推动而周流于全身,有营养各个脏腑、器官、组织的作用。《素问·五脏生成》说:"肝受血而能视,足受血而能步,掌受血而能握,指受血而能摄。"说明全身的脏腑、皮肉、筋骨,都需要得到血液的充足营养,才能进行各种生理活动。
"气"与"血"两者的关系十分密切。血随气沿着经脉而循行全身,以营养五脏、六腑、四肢、百骸。气与血两者有着密切关系,相互依附,周流不息。《素问·阴阳应象大论》阐述了气血之间的关系:"阴在内,阳之守也;阳在外,阴之使也。"而《血证论·吐血》则比喻为:"气为血之帅,血随之而运行,血为气之守,气得之而静滥。"血的流行,靠气的推动,气行则血随之运行。这些阴阳、内外、守使等概念,不仅说明了气血本身的特点,而且也生动地阐明了二者之间相互依存的关系。
(二)损伤与气血的关系
气血与损伤的关系极为密切,当人体受到外力损伤后,常可导致气血运行紊乱而产生一系列的病理变化。人体一切伤病的发生、发展无不与气血有关,气血调和能使阳气温煦,阴精滋养。若气血失和,便会百病丛生。《素问·调经论》中指出:"五脏之道,皆出于经隧,以行血气,血气不和,百病乃变化而生,是故守经隧焉",又如《杂病源流犀烛·跌仆闪挫源流》中所说:"跌仆闪挫,卒然身受,由外及内,气血俱伤病也。"损伤后气血的循行不得流畅,则体表的皮肉筋骨与体内的五脏六腑均将失去濡养,以致脏器组织的功能活动发生异常,而产生一系列的病理变化。所以,气血与损伤的关系是损伤病机的核心内容。现将伤气、伤血分述如下:
1.伤气 由于负重用力过度,或举重呼吸失调,或跌仆闪挫、击撞胸部等,以致人体气机运行失常。一般可分为气滞与气虚,但损伤严重者可出现气闭气脱等证。
(1)气滞:气运行于全身,应该流通疏畅,如人体某一部分、某一脏腑发生病变或受外伤,气机不利,都可使气的流通发生障碍,出现"气滞"的病理现象。《素间·阴阳应象大论》说:"气伤痛,形伤肿,"气本无形,故郁滞则气聚,聚则似有形而实无质,气机不通之处,即伤病所在之处,必出现胀闷疼痛。因此住院医师,痛是气滞的主要证候,如气滞发生于胸胁,则胸胁胀痛,呼吸、咳嗽时均可牵掣作痛等。其特点为外无肿形,自觉疼痛范围较广,痛无定处,体表无明显压痛点。气滞在伤科中多见于胸胁损伤,如胸胁迸伤、挫伤后,则出现胸胁部的疼痛、胀闷等气滞证候。
(2)气闭:常为损伤严重而骤然导致气血错乱,气为血壅,闭而不宣。其主要见证为出现一时性的晕厥昏迷不省人事、窒息、烦躁妄动、或昏睡困顿等。《医宗金鉴。正骨心法要旨》有"或昏迷目闭,身软而不能起,声气短少,语言不出,心中忙乱,睡卧喘促,饮食少进"等描述。常发生于严重损伤的患者。
(3)气虚:气虚是全身或某一脏腑、器官、组织出现功能减弱和衰退的病理现象。在伤科疾病中如某些慢性损伤病人、严重损伤的恢复期、体质虚弱和老年患者等均可见到。其主要证候是:疲高级职称考试网倦乏力、语声低微、呼吸气短、胃纳欠佳、自汗、脉细软无力等。
(4)气脱:损伤可造成气随血脱。本元不固而出现气脱,是气虚最严重的表现。气脱者多有突然昏迷,或醒后又昏迷,表现目闭口开、面色苍白、呼吸浅促、四肢厥冷、二便失禁、脉微弱等证候。常发生于开放性损伤失血过多、头部外伤等严重损伤。
2.伤血 由于跌打坠堕、辗轧挤压、拳击挫撞以及各种机械冲击等伤及经络血脉,以致损伤出血,或瘀血停积而产生全身症状。一般分为出血和瘀血两种。正如《证治准绳·疡医》中引用刘宗厚所说:"损伤一证,专从血论。但须分其有瘀血停积,或亡血过多之证。盖打扑坠堕,皮不破而内损者,必有瘀血。若金刃伤皮出血,或致亡血过多,二者不可同法而治。"所以损伤后血的生理功能失常可出现各种病理现象。主要有血瘀、血虚和血热,这三种情况和伤气又有互为因果的关系。
(1)血瘀:血液循行于脉管之中,流布全身,环周不休,运行不息。如全身血流不畅或因血溢脉外;局部有离经之血停滞,便会出现血瘀的病理现象。血瘀可由局部损伤出血以及各种内脏和组织发生病变所形成。在伤科疾患中的血瘀多属于局部损伤出血所致。血有形,形伤肿,瘀血阻滞,不通则痛,故血瘀会出现局部肿胀疼痛。疼痛如针刺刀割,痛点固定不移,是血瘀最突出的一个症状。也就是说,瘀血痛与气滞痛的性质有所不同,瘀血痛常随瘀血所在之处而表现固定部位,不是痛无定处。血瘀时还可在伤处出现肿胀青紫,同时由于瘀血不去,可使血不循经,出血反复不止。在全身多表现为面色晦暗、皮肤青紫、舌暗或有瘀斑、脉细或涩等证候。
因为气血之间有着不可分割的关系,所以在伤科疾患中,气滞血瘀每多同时并见,《素问·阴阳应象大论》说:"气伤痛,形伤肿。故先痛而后肿者,气伤形也;先肿而后痛者,形伤气也。"李中梓的注解是:"气喜宣通,气伤则壅闭而下通,故痛;形为质象,形伤则稽留而不化,故肿。"在伤科中的形伤肿即指瘀血造成肿胀而言。马莳的注解说:"然其为肿为痛,复有相因之机,先有是痛而后发肿者,盖以气先受伤而形亦受伤,谓之气伤形也;先有肿而后为痛者,盖以形先受伤,而气亦受伤,谓之形伤气也。形非气不充,气非形不生,形气相为依附,而病之相因者又如此。"说明伤气者,每多兼有血瘀,而血伤瘀凝,必阻碍气机流通。《杂病源流犀烛·跌仆闪挫源流》说:"跌仆闪挫,卒然身受,由外及内,气血俱伤病也。""而忽然跌,忽然闪挫,必气为之震,震则激,激则壅,壅则气之周流一身者,忽因所壅而凝聚一处,是气失其所以为气矣。气运乎血,血本随气以周流,气凝则血亦凝矣。气凝在何处,则血亦凝在何处矣。夫至气滞血瘀,则作肿作痛,诸变百出。"临床上每多气血两伤,肿痛并见,但有所偏胜,或偏重伤气,或偏重伤血,以及先痛后肿,或先肿后痛等不同情况,故在治疗上常须理气活血同时并进。
(2)血虚 血虚是体内血液不足所发生的病变,其原因主要是由于失血过多或心脾功能不佳,生血不足所致。在伤科疾患中,由于失血过多,新血一时未及补充;或因瘀血不去,新血不生;或因筋骨严重损伤,累及肝肾,肝血肾精不充,都能导致血虚。
血虚证候表现为面色不华或萎黄、头晕、目眩、心悸、手足发麻、心烦失眠、爪甲色淡、唇舌淡白、脉细无力。在伤科疾患中还可表现为局部损伤之处久延不愈,甚至血虚筋挛、皮肤干燥、头发枯焦,或关节缺少血液滋养而僵硬、活动不利。
血虚患者,往往由于全身功能衰退,同时可出现气虚证候。气血俱虚则在伤科疾患中表现为损伤局部愈合缓慢,功能长期不能恢复等。
在创伤严重失血时,往往会出现四肢厥冷、大汗淋漓、烦躁不安、甚至晕厥等虚脱症状。血虽以气为帅,但气的宁谧温煦需血的濡养。失血过多时,气浮越于外而耗散、脱亡,出现气随血脱、血脱气散的虚脱证候。
(3)血热:损伤后积瘀化热或肝火炽盛、血分有热均可引起血热。临床可见发热、口渴、心烦、舌红绎、脉数等证候,严重者可出现高热昏迷。积瘀化热,邪毒感染,尚可致局部血肉腐败,酝酿液化成脓。《正体类要·正体主治大法》说:"若患处或诸窍出血者,肝火炽盛,血热错经而妄行也。"若血热妄行,则可见出血不止等。
(三)精津的生理功能
精是构成人体和维持生命活动的基本物质,即肾的先天之精与水谷后天之精。津液是人体内一切正常水液的总称,主要是指体液而言。清而稀薄者称为津,浊而浓稠者称为液。津,多布散于肌表,以渗透润泽皮肉、筋骨之间,有温养充润的作用,所以《灵枢·五癃津液别》说:"以温肌肉,充皮肤,为其津。"汗液尿液均为津所化生。津血互生,血液得津液的不断补充,才能在周身环流不息,故《灵枢·疽》说:"津液和调,变化而赤为血。"液,流往、浸润于关节、脑髓之间,以滑利关节,濡养脑髓和骨髓,同时也有润泽肌肤的功能。津和液,都是体内正常水液,两者之间可互相转化,故并称津液,有充盈空窍,滑利关节,润泽皮肤、肌肉、筋膜、软骨,濡养脑髓和骨髓,即所谓填精补髓等生理功能。
津液的生成、吸收和转输代谢,都需要通过有关脏腑的作用,如脾胃的吸收运化,肺的宣布肃降、通调水道,肾的温煦气化,三焦运行下输等。
(四)损伤与精津的夫系
气血津液主要来源于水谷之精气,它们共同组成人体生命活动的基本物质,在人体的整个生理活动过程中,气血与精津相互为用,密切联系。
《灵枢·营卫生会》说:"夺血者无汗,夺汗者无血",血液的盈亏与津液的盛衰相互影响,如在损伤大血之后,可出现口干烦渴、皮肤干燥和尿少等津液不足的证候,因此《伤寒论》中有"衄家不可发汗"和"亡血家不可发汗"之戒。
损伤而致血瘀时,由于积瘀生热,热邪灼伤律液,可使津液出现一时性消耗过多,而使滋润作用不能很好发挥,出现口渴、咽燥、大便干结、小便短少、舌苔黄而干糙等症。由于重伤久病,常能严重耗伤阴液,除了可见较重的伤津证候外,还可见全身情况差、舌色红绛而干燥、舌体瘦瘪、舌苔光剥、口干而不甚欲饮等症。
津液与气有密切的关系,损伤而致津液亏损时,气亦随之受损。津液大量丢失,甚至可导致"气随液脱"。而气虚不能固摄,又可致津液损伤。
损伤后如果有关脏腑的气机失调,必然会影响"三焦气化",妨碍津液的正常运行而导致病变。人体水液代谢调节,虽然是肺、脾、肾、三焦等脏器共同的职能,但起主要作用的是肾。这是因为三焦气化生于肾气,脾阳根源于肾阳,膀胱的排尿功能依赖于肾的气化作用之故。肾气虚衰时可见小溲清长,或水液潴聚的表现,如局部或下肢浮肿。关节滑液停积时,可积聚为肿胀。
《灵枢·本神》说:"两精相搏谓之神"。《灵枢·平人绝谷》说:"神者,水谷之精气也"。《素问·六节脏象论》说:"味有所藏,以养五气,气和而生,津液相成,神乃自生"。精、气、神三者,前人称为三宝,气的化生源于精,精的化生赖于气,精气生而津液成则表现为神;若精气伤、津液损,则失神,临床表现为危候,如机体因创伤、失血引起休克时,便会出现神态异常(反应迟钝、表情淡漠、精神恍惚、烦躁不安或不省人事)、肢体出汗、皮肤湿润、尿量减少等征象。
三、脏腑经络病机
(一)脏腑、经络的生理功能
脏腑是化生气血,通调经络,濡养皮肉筋骨,主持人体生命活动的主要器官。人体的脏腑分为脏与腑二大类。心、肺、脾、肝、肾,称作五脏;胆、胃、大肠、小肠、膀胱、三焦,称作六腑。脏以化生和贮藏精气为一般功能;腑以腐熟水谷、传化糟粕、排泄水液为一般功能。如《素问·五脏别论》中说:"五脏者,藏精气而下泻也。""六腑者,传化物而不藏。"此外,将某些器官(如脑、髓、骨、脉、胆、女子胞)称为"奇恒之腑"。
经络是运行全身气血,联络脏腑肢节,沟通上下内外,调节体内各部分的通路。它内贯脏腑,外达肌表,网络全身。经络包括十二经脉,奇经八脉,十五别络,以及经别、经筋等。每一经脉都与内在的脏或腑相互连接着,同时脏腑又有相互表里的配偶关系。故在疾病的发生和传变上亦可以相互影响。人体是一个统一的整体,内外之间有着密切的联系,不同的体表组织由不同的内脏分工主宰。脏腑发生病变,必然会通过它的有关经络反映于体表;而处在体表的组织、器官和经脉本身的病变,同样可以影响其所属的脏腑。如"肝主筋"、"肾主骨"、"脾主肌肉"等。肝藏血主筋,肝血充盈,筋得所养;肝血不足,筋的功能就会发生异常。肾主骨,藏精气,精生骨髓,骨髓充实,则骨骼坚强。脾主肌肉,人体的肌肉依赖脾胃消磨水谷,化生气血以资濡养。这都说明人体内脏与筋骨气血的相互联系。在受伤后气血筋骨受伤的程度以及恢复预后等方面,与脏腑经络极其密切,必须给予足够的重视。因此,在治疗上,调整其脏腑的活动功能,有时可使体表组织、器官和经脉的症状消失;反之,治疗体表的经络部分,有时也能促使体内脏腑的病变痊愈。
(二)损伤与脏腑、经络的关系
脏腑病机是探讨疾病发生演变过程中,脏腑功能活动的病理变化机制。脏腑的生理各有所主,故其主病亦各有不同之见证。
《素问·至真要大论》病机十九条中指出,"诸风掉眩,皆属于肝,诸寒收引,皆属于肾;诸气郁,皆属于肺;诸湿肿满,皆属于脾;""诸痈痒疮,皆属于心。"说明各种病变与脏腑息息相关。而《灵枢·邪气脏腑病形》说,"有所堕坠,恶血留内,若有所大怒,气上而不下,积于胁下,则伤肝。有所击仆,若醉入房,汗出当风,则伤脾。有所用力举重,若入房过度,汗出浴水,则伤肾。"元·张洁古《活法机要》说:"夫从高坠下,恶血留内,不分十二经络,医人俱作风中肝经,留于胁下,以风疗之。血者,皆肝之所主,恶血必归于肝,不问何经之所伤,必留于胁下,盖肝主血故也。"进一步说明损伤与脏腑之间的联系。所以《血证论》强调"业医不知脏腑,则病原莫辨,用药无方"。
1.肝、肾 《素问·宣明五气》早就提出五脏各随其不同功能而各有所主。"肝主筋"、"肾主骨"的理论亦广泛地运用在治疗上。损伤与肝,肾的关系十分密切。
肝主筋。《素问·五藏生成》说:"肝之合筋也,其荣爪也。"《素问·六节藏象论》说:"其华在爪,其充在筋。"《素问·瘦论》说:"肝主身之筋膜。"又如《素问·上古天真论》说:"丈夫……七八肝气衰,筋不能动;八八天癸竭,精少,肾脏衰,形体皆极。"提出人至五十多岁,则出现衰老状态,表现为筋的运动不灵活,并与肝肾虚弱有关。"肝主筋"也就是认为全身筋肉的运动与肝有密切关系。运动属于筋,而筋又属于肝,肝血充盈才能使肢体的筋得到充分的濡养,以维持正常的活动。若肝血不足,血不养筋,则出现手足拘挛、肢体麻木、屈伸不利等症。
肝藏血。《灵枢·本神》说:"肝藏血。"《素问·五藏生成》说:"故人卧,血归于肝,……足受血而能步,掌受血而能握,指受血而能摄。"是指肝脏具有贮藏血液和调节血量的功能。人体在休息时,各处不需要很多的血液供给,部分血液就归藏于肝,也即人静则血归于肝;当劳动或工作时,血液分布于全身各处,人动则血运于诸经。所以凡跌打损伤之证,有恶血留内者,不分何经,皆以肝为主,因肝主血,败血凝滞,及其所属,故必归于肝,又如跌仆闪挫迸伤的疼痛多发生在胁肋少腹部位,是因为肝在胁下,肝经起子大趾,循少腹,布两胁的缘故。所以说肝藏血主筋,肝血充盈,筋得所养;肝血不足,筋的功能就会发生异常。
肾主骨,生髓。《灵枢·本神》说:"肾藏精。"《素问·宣明五气》说:"肾主骨。"《素问·六节藏象论》说:"肾者……其充在骨。"《素问·五藏生成》说:"肾之合骨也。"《素问·阴阳应象大论》说:"肾生骨髓","在体为骨。"都是说肾主骨生髓,骨是支持人体的支架。因为肾藏精,精生髓,髓养骨,所以骨的生长、发育、修复,均须依赖肾脏精气的滋养和推动。临床上小儿软骨软无力、囟门迟闭以及某些骨骼的发育畸形,是肾的精气不足所致;肾精不足,骨髓空虚,可致腿足痿弱而不能行动。《诸病源候论·腰痛不得俛仰候》说:"肾主腰脚","劳损于肾,动伤经络,又为风冷所侵,血气搏击,故腰痛也。"《医宗必读》认为腰痛的病因"有寒有湿,有风热,有挫闪,有瘀血,有滞气,有积痰,皆标也,肾虚其本也。"所以肾虚者易致腰部扭闪和劳损等,而出现腰酸背痛,腰脊不能俯仰等症候。又如骨折伤必内动于肾,因肾生精髓,故骨折后如肾生养精髓不足,则无以养骨。故在治疗时,必须用补肾续骨之法,多采用入肾经的药物。筋骨相连,在骨折时也必然伤筋,筋伤内动于肝,若肝血不充,无以荣筋,筋失滋养而影响修复。肝血肾精不足,还可以影响骨折的愈合,所以在补肾的同时须养肝、壮筋,多采用入肝经的药物。由于肝肾与筋骨的关系如此密切,所以,即使素无肝肾亏损的病人,为了促进其筋骨的愈合,都有调养肝肾的必要。因此,在骨折与腰痛的治疗中,必须要有整体观点,注意与肝肾二脏的关系
2.脾、胃 脾主肌肉、四肢;脾为仓廪,主消化吸收。《素问·灵兰秘典论》说:"脾胃者,仓廪之官,五味出焉。"后人解释说:"脾胃受纳五谷。"所以称为仓廪;五味入于胃,脾转输以养五脏气,所以称为"五味出焉"。说明胃受纳水谷,脾主运化水谷,输布精微。它对于气血的生成和维持正常活动所必需的营养起着主要的作用,故称为气血生化之源。此外,脾还具有统摄血液的功能。它对损伤后的修复起着重要的作用。
脾主肌肉四肢。《素问·五藏生成》说:"脾之合肉也。"《素问·痿论》说:"脾主身之肌肉。"《素问·阴阳应象大论》说:"脾生肉,……在体为肉,在脏为脾。"《灵枢·本神》说:"脾气虚则四肢不用。"由于全身的肌肉营养,依赖脾胃的健运。一般人如果营养好则肌肉壮实,四肢活动有力,受伤以后容易痊愈;反之,则肌肉瘦削,四肢疲惫,举动无力,伤后不易恢复。所以损伤以后还要注意气血的懦养情况,调理脾胃的功能。胃气强,则五脏俱盛。脾胃运化机能正常,消化吸收旺盛,水谷精微得以生气化血,输布全身,伤后也容易修复。如果脾胃失去健运,则化源不足,无以滋养,势将影响气血的生化和筋骨损伤的恢复。所以有"胃气一败,百药难施"的说法。若伤后,脾胃机能减退,生化和转输功能障碍,日久则出现肢体软疲乏力、肌肉消瘦等现象。这就是因为脾主肌肉,脾主四肢,四肢皆禀气于胃的道理。
3.肺、心 气血的周流循环,还有赖于心肺的健全,因肺主气,心主血。心肺调和,则气血循环输布得以正常,才能发挥煦濡的作用,筋骨损伤才能得到痊愈。《素问·五藏生成》说:"诸气者皆属于肺"。肺主一身之气,如果肺气不足,不但会影响呼吸功能,而且也会影响真气的生成,从而导致全身性的气虚,出现体倦无力、气短、自汗等症状。《素问·痿论》说:"心主身之血脉"。主要是指心气有推动血液循环的功能。血行脉中,不仅需要心气的推动,而且也需血液的充盈,气为血之帅,而又依附于血。因此损伤后出血太多,血液不足而心血虚损时,心气也会随之不足,出现心悸、胸闷、眩晕等症。
4.经络 《灵枢·本脏》说,"经脉者,所以行血气而营阴阳,濡筋骨,利关节者也。"指出经络有运行气血,营运阴阳,濡养筋骨,滑利关节的作用。《灵枢·经别》说:"夫十二经脉者,人之所以生病之所以成,人之所以治,病之所以起。"也可以说人体的生命活动,疾病变化和治疗作用,都是通过经络来实现的。经络的病候主要有两方面:一是脏腑伤病可以累及经络,经络伤病又可内传脏腑而出现症状;二是经络运行阻滞,影响它循行所过组织器官的功能,出现相应部位的证候。正如《杂病源流犀烛·跌仆闪挫源流》中说:"损伤之患,必由外侵内,而经络脏腑并与俱伤。"在医治伤科疾患时,应根据经络、脏腑学说灵活运用,调整其内脏的活动和体表组织、器官的功能。因为经脉内联脏腑外络支节,布满于全身,是营卫气血循行的通路,所以一旦受伤就使营卫气血的通路受到了阻滞。《伤科真传秘抄》说,"若为伤科而不知此十二经脉之系统,则虽有良药,安能见效,而用药、用手法,亦非遵循于此不可也。"《证治准绳·疡医》说:"察其所伤,有上下轻重浅深之异,经络气血多少之殊。"《圣济总录·伤折门》也说:"若因伤折,内动经络,血行之道不得宣通,瘀积不散,则为肿为痛。治宜除去恶瘀,使气血流通,则可以复完也。"进一步说明了损伤疾患,必由外侵内,而使经络脏腑并与俱伤,治疗的方法,亦必于经络脏腑间求之。

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