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中西医结合妇科学-讲稿第十一章 妊娠病:第二节 流产
来源:河北医科大学 更新:2013/10/14 字体:

第二节  流产

一、概念

1.定义:妊娠不足28周,胎儿体重不足1000g而终止者。

2.临床特点:停经,阴道出血和腹痛

3.中医病名:妊娠腹痛,胎漏,胎动不安,胎堕难留,胎死不下,滑胎等。

二、病因病理

1.西医病因病理

⑴病因:遗传因素,母体因素,免疫因素,环境因素。

⑵病理:胚胎死亡→底蜕膜出血→胚胎绒毛与底蜕膜分离、出血→子宫收缩→妊娠产物排出。

妊娠8周前,胎盘绒毛发育不成熟→妊娠产物能自行排净→出血不多。

妊娠8~12周时,妊娠物分离不完整→部分组织残留宫腔→出血较多。

妊娠12周后,胎盘形成,流产过程与足月分娩相同。

2.中医病因病机

主要机理:冲任损伤,胎元不固。

虚——肾虚,气血虚弱→冲任不固,胎失所系

实——血热、癥疾、外伤→热扰冲任,气血不调,胎元药品数据受扰、失养而不固

相关脏腑——脾、肾、子宫

三、流产的类型及临床表现

1.先兆流产:妊娠28周前,出现少量阴道流血或/和下腹疼痛,宫口未开,胎膜未破,妊娠物尚未排出。其中阴道少量出血,而无腰酸、腹痛、小腹下坠者中医称为“胎漏”、“胞漏”、“漏胎”。出现腰酸、腹痛、小腹下坠,或伴有少量阴道出血者称为“胎动不安”。

2.难免流产:多由先兆流产发展而来,阴道流血增多(较月经量多),或阵发性腹痛加重,腰痛如折,阴道流水(胎膜已破)。.中医称为“胎堕难留”、“胎动欲堕”。

3.不全流产:妊娠物已部分排出体外,尚有部分残留于宫腔或宫颈内,流血持续不止,甚至休克。中医称为“胎堕不全”、“殒堕不全”。

4.完全流产:妊娠物已全部排出,阴道流血逐渐停止,腹痛消失。相当于中医的“堕胎完全”。

5.稽留流产:子宫不再增大反而缩小,早孕反应消失;若已至中期妊娠,胎动消失。中医称之为“胎死不下”。

6.习惯性流产:指自然流产连续发生3次或3次以上者。每次流产多发生于同一妊娠月份,其临床经过与一般流产相同。中医称为“滑胎”、“屡孕屡堕”、“数堕胎”。

7.流产感染:除流产的一般症状外,还可有高热寒战、腹痛等。严重时可并发盆腔炎、腹膜炎、败血症感染性休克等。

四、诊断要点

1.病史:有停经史、早孕反应或反复流产史。

2.症状:阴道流血或伴腹痛。

3.体征:

先兆流产:宫口未开,胎膜未破,子宫大小与停经周数相符;

难免流产:宫口扩张,胚胎组织或胎囊堵塞于宫颈口内,子宫大小与停经月份相符或略小;

不全流产:胎盘组织堵塞于宫颈口或部分妊娠物已排出于阴道内,一般子宫小于停经月份;

完全流产:宫口已闭,子宫接近正常大小;

稽留流产:宫口未开,子宫较停经月份小,质地不软,未闻及胎心;

流产感染:腹部压痛、反跳痛、肌紧张;子宫及附件压痛明显,脓性白带,有臭味。

4.实验室及其他检查:绒毛膜促性腺激素及生殖激素测定、B超检查有助临床诊断。

五、鉴别诊断

注意与葡萄胎、异位妊娠功能失调性子宫出血子宫肌瘤相鉴别,并注意流产不同类型间的鉴别。

六、治疗

治疗原则——根据流产的不同类型,本着“治病与安胎并举”的原则,酌情处理。

1.西医治疗

⑴先兆流产:卧床休息,禁止性生活,黄体酮或绒毛膜促性腺激素肌注,口服维生素E甲状腺片

⑵难免流产:清宫;或缩宫素静点,以促使胎儿和胎盘组织排出。

⑶不全流产:吸宫或钳刮,清除宫内残留组织,术后予抗生素,刮出物送病理检查。

⑷完全流产:无感染征象,一般不需特殊处理。如有疑惑,仍需清宫。

⑸稽留流产:凝血功能检查正常,子宫小于3个月妊娠者,刮宫;子宫大于3个月妊娠者,www.med126.com/yishi/引产。凝血功能异常,尽早使用肝素、纤维蛋白原,输新鲜血,待凝血功能改善后再行引产或刮宫。

⑹习惯性流产:寻找病因;确诊妊娠后补充维生素B、E、C等直至妊娠10周或超过以往发生流产月份;黄体酮或绒毛膜促性腺激素肌注以保胎;子宫畸形者先行矫治手术;宫颈内口松弛者,作宫颈内口修补术。

⑺流产感染:流血不多,控制感染后再刮宫;流血量多或未能控制感染时,可将宫腔内容物钳出,术后继续用抗生素;流产合并严重感染,积极纠正休克和控制感染。如子宫严重感染,必要时可切除子宫。

2.中医治疗

⑴先兆流产

证型

证候

治法

方药

肾虚证

妊娠期,阴道少量出血,色淡红或暗红;或伴腰酸腹坠痛,头晕耳鸣,小便频数而清长,或曾屡孕屡堕;舌淡苔白,脉沉滑尺弱

补肾健脾,益气安胎

寿胎丸加味

气血虚弱证

妊娠期,阴道少量出血,色淡红,质稀薄;或伴小腹空坠隐痛、腰酸,神疲肢倦,面色白,心悸气短;舌质淡,苔薄白,脉细滑无力

益气养血,固肾安胎

胎元饮加味

血热证

妊娠期阴道少量出血,色红或深红;和/或腰腹坠胀作痛,不喜温按,心烦少寐,渴喜冷饮,手足心热,便秘溲赤;舌红,苔黄,脉滑数

滋阴清热,养血安胎

保阴煎加味

血瘀证

妊娠期,阴道少量流血,色红或黯红,质粘稠;或伴小腹疼痛拒按;舌质黯红,或有瘀点、瘀斑,脉弦滑

祛瘀消癥,固冲安胎

桂枝茯苓丸合寿胎丸加减

外伤证

妊娠期,跌扑闪挫,或劳累过度,致阴道少量流血,腰酸;或伴小腹坠痛;舌质正常,脉滑无力

益气养血,固肾安胎

圣愈汤

⑵难免流产、不全流产、稽留流产

证型

证候

治法

方药

胎动欲堕证

妊娠早期阴道出血量逐渐增多,色红有块,腹痛下坠加重;妊娠中期出现小腹疼痛,阵阵紧逼,会阴坠胀尤甚;或有羊水溢出,继而阴道流血;舌质紫黯或边尖有瘀点,脉滑或涩

祛瘀下胎

脱花煎加味

胎堕不全证

妊娠物排出后,仍有部分组织残留于宫内,阴道流血仍持续不止,甚至大量出血,腹痛阵阵紧逼;妇科检查宫颈口已开,或见胎囊堵于宫颈口;B超示胎心消失

活血祛瘀,佐以益气

生化汤加味

血虚气脱

殒堕过程中,阴道突然大出血,甚或暴下不止,面色苍白,头晕眼花,甚则晕厥,不省人事,大汗淋漓;脉微欲绝

益气固脱

人参黄芪

⑶习惯性流产

证型

证候

治法

方药

肾气亏虚证

屡孕屡堕3次以上,或应期而堕;孕后头晕耳鸣,腰膝酸软,夜尿频多,目眶黯黑;舌淡苔薄白,脉沉弱

补肾益气,固摄冲任

补肾固冲丸

气血虚弱证

屡孕屡堕3次以上,头晕目眩,神疲乏力;面色白,心悸气短;舌质淡,苔薄白,脉细弱

益气养血,固冲安胎

泰山磐石散

阴虚血热证

屡孕屡堕,孕后两颧潮红,口干咽燥,手足心热,烦躁不宁;或形体消瘦;舌质红,少苔,脉细数

滋阴清热,凉血安胎

加减一阴煎加味

⑷流产感染

证型

证候

治法

方药

流产感染

孕后阴道不规则流血,量时多时少,色暗红污秽,腥臭,小腹疼痛,发热;恶寒,全身不适,神疲乏力;舌质红,苔黄腻,脉滑数或弦数

清热解毒,活血化瘀

五味消毒饮大黄牡丹皮汤

难点提示:

1.流产发生在妊娠12周前者,称为早期流产;发生于妊娠12~28周,为晚期流产。中医根据发病的不同时间有不同的病名。妊娠在12周以内,胚胎自然殒堕者,称堕胎;妊娠12~28周内,胎儿已成形而自然殒堕者,称小产;妊娠一个月,不知其已受孕而伤堕者,称暗产。

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