第三节 子宫肌瘤
一、概念
1．定义：子宫肌瘤是女性生殖器官中最常见的一种良性肿瘤，也是人体中最常见的肿瘤之一，主要由子宫平滑肌细胞增生而成。其间有少量纤维结缔组织，但并非是肌瘤的基本组成部分，故又称为子宫平滑肌瘤。
2．临床特点：月经量多，经期延长，或不规则阴道出血；下腹包块，可有相应的压迫症状；继发性贫血和不孕。
3．中医病名：石瘕、癥瘕。
二、病因病理
1．西医病因病理
⑴病因：遗传因素、雌激素和孕激素作用。
⑵分类
①按肌瘤生长部位：宫体肌瘤、宫颈肌瘤。
②按肌瘤发展过程中与子宫肌壁的关系：肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤、黏膜下肌瘤。
⑶病理
①巨检：实质性球形，单个或多个，大小不一，质硬，肌瘤表面色淡，光泽，切面呈灰白色，可见漩涡状或编织状结构。
②镜检：肌瘤主要由梭形平滑肌细胞和不等量纤维结缔组织构成。肌细胞大小较一致，排列成漩涡状，杆状核。
③肌瘤变性：玻璃样变、囊性变、红色样变（多发生于妊娠期或产褥期)、肉瘤样变、其他（脂肪变性，钙化及继发感染)。
2．中医病因病机
标——瘀血、痰湿、湿热
本——胞脉空虚、阴虚、阳虚
相关脏腑——肝、脾、肾、胞宫
三、诊断要点
1．症状：
月经异常——月经量多，经期延长，或不规则阴道出血（常见于肌壁间或黏膜下肌瘤)。
下腹包块——下腹正中，有一实性、不活动、无压痛包块。
压迫症状——压迫膀胱引起尿频、尿急，位于宫颈部肌瘤可引起排尿困难、尿潴留，子宫后壁肌瘤可压迫直肠可引起下腹坠胀不适、便秘等。
其他——排液增多、血性分泌物、贫血、不孕和流产。
2．体征：肌瘤大于3个月妊娠子宫大小时，可在下腹部扪及实质性不规则肿块。
3．妇科检查：子宫增大，表面不规则单个或多个结节或包块状突起，或触及单个球形肿块与子宫相连（浆膜下肌瘤)，质硬；或宫颈口扩张，可见红色、实质、光滑包块位于宫颈管内，或脱出于宫口位于阴道内，伴感染时可有坏死，出血或脓性分泌物（黏膜下肌瘤)。
4．实验室及其它检查：B超子宫肌瘤声像图。
四、鉴别诊断
注意与妊娠、卵巢肿瘤、子宫腺肌病、子宫肥大症、盆腔炎性包块相鉴别。
五、治疗
1．西医治疗
⑴药物治疗：雄激素（丙酸睾丸酮)、促黄体生成激素-释放激素类似物（GnRH-α)、米非司酮。
⑵介入治疗
⑶手术治疗：肌瘤摘除术、子宫切除术。
2．中医治疗
| 证型 | 证候 | 治法 | 方药 |
| 气滞血瘀 | 精神抑郁，经前乳房胀痛，胸胁胀闷，或心烦易怒，腹有癥瘕，小腹胀痛或有刺痛；舌苔薄，舌边有瘀点或瘀斑，软坚散结。 | 温阳散寒， 活血化瘀， 软坚散结 | |
| 执业医师 寒湿凝滞 | 月经后期，量少色黯有块，或量多色黯，经期延长，下腹冷痛喜温，四末不温，带多色白清稀，大便不坚。舌质淡紫，苔薄白而润，脉沉紧。 | 温经散寒， 活血消癥 | |
| 痰湿瘀阻 | 月经后期，经少不畅，或量多有块，色紫黯，或夹有粘稠白带，下腹胀满，脘痞多痰，体形肥胖。舌质胖紫，苔白腻，脉沉滑。 | 化痰理气， 活血消癥 | 开郁二陈汤 |
| 湿热夹瘀 | 清热利湿， 活血消癥 | 清宫消癥汤 | |
| 阴虚内热 | 经行量不多，偶尔崩下，经色黯红，头晕心悸，腰酸，口干咽燥，大便干结；舌红，苔薄，脉www.med126.com/pharm/细数。 | 养阴清热， 凉血止血 | 清海丸 |
难点提示：
1．现子宫腺肌病鉴别：有继发性、渐进性痛经病史，子宫多呈均匀增大，但很少超过3个月妊娠大小，质硬，亦可有经量增多等症状。B超检查可鉴别。
2．现子宫肥大症鉴别：多发生于经产妇，其子宫增大一般不超过2个月妊娠大小，外形规则、均匀、无结节，宫腔形态正常，B超有助于诊断。
3．盆腔炎性包块鉴别：子宫附件炎性包块与子宫紧密粘连，尤其是输卵管结核，有时也需与子宫肌瘤相鉴别。盆腔炎性包块往往有急性或亚急性生殖道感染史。妇检以双侧性肿块为多，固定且压痛，质地较肌瘤软，B超检查有助于鉴别
