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强直性脊柱炎
来源:医学全在线 中医理论数据 字体:
  
疾病名称(英文) ankylosing spondylitis
拚音 QIANGZHIXINGJIZHUYAN
别名
西医疾病分类代码 结缔组织病
中医疾病分类代码
西医病名定义 强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis)为脊柱各关节,包括骶骼关节、关节突关节、肋椎关节及关节周围组织的侵袭性炎症。至晚期,各关节发生骨性融合,韧带骨化,脊柱呈强直状态。AS是一种独立的疾病。AS如不并发其他风湿性疾病,称为原发性。骶髂关节炎并发于银屑病性关节病,炎症性肠病,或赖特综合征则为继发性。
中医释名
西医病因 1.遗传 遗传因素在AS的发病中起作用。AS的HLA-β27阳性率高达96%,其直系亲属HLA-β27阳性率达58%,而普通人群仅4%。 2.感染 本病常合并前列腺炎、溃疡性结肠炎,盆腔感染经淋巴途径播散到骶髂关节,再经脊椎静脉丛播散到脊柱可能引起本病。 3.自身免疫 60%AS患者血补体增高,有IgG型类风湿因子,C4和IgA水平增高血中有免疫复合物。
中医病因
季节
地区
人群 AS的发病有种族差异。白种人较多见。原发性AS发病在15~50岁之间,20岁多见;继发性AS各年龄组均可发病。
强度与传播
发病率 AS的发病与遗传因素有关。AS第一代亲属的发病率为16%。且AS与HLA-β27有一定关系。AS发病率约为1%,我国尚无AS发病率的统计数字。
发病机理
中医病机
病理 AS关节系以肉芽肿为特征的滑膜炎。伴以纤维化和骨化,滑膜增厚,巨噬、淋巴和浆细胞浸润,病变原发部位是韧带和关节囊的附着部。病理改变是韧带附着病,导致韧带赘形成,椎体方形形变,椎骨终板破坏,跟腱炎和其他改变。韧带、关节囊附着部的炎症使骨质破坏、缺损,被含有淋巴和浆细胞的结缔组织取代,填充与修补的网状骨在侵蚀的骨表面形成韧带赘。随后,网状骨再塑,形成板状骨,髂骨、大转子、坐骨结节、髌骨表面等韧带附着处均可发生同样病变。椎间盘纤维环前外侧外层纤维中形成的韧带赘不断纵向延伸,最后成为相邻两个椎体的骨桥。随着病变进展,关节和关节附件有骨化倾向。早期韧带、纤维环、椎间盘、骨膜和骨小梁为血管性和纤维性组织侵犯,被肉芽肿组织取代,致关节破坏和骨质硬化。修复后,最终发生关节纤维性和骨性强直,椎骨骨质疏松,肌萎缩胸椎后凸畸形,椎骨的软骨终板和椎间盘边缘的炎症,最终引起局部骨化。心脏病变有侵犯主动脉瓣尖和主动脉窦后上方,主动脉外膜瘢痕组织形成和内膜纤维性增生。瘢痕组织扩至主动脉基底部下方,产生主动脉下纤维嵴。病变累及二尖瓣小叶引起二尖瓣闭锁不全。肺部病变为斑片状肺炎伴圆细胞和成纤维细胞浸润,进展至肺泡间纤维化伴玻璃样变。
病理生理
中医诊断标准
中医诊断 1.阴虚型:腰腿脚跟疼痛,畏热,口干,有时颊红,舌质红,少苔或光剥,脉数兼滑。
2.虚寒型:腰腿部寒痛,掣痛,畏寒喜温,四肢末端冷,活动不自如,舌质淡略胖苔白,脉缓滑。
3.瘀血型:腰腿痛屈伸不利夜更甚,晨起肢体僵硬感,无明显畏热畏寒感,舌下瘀筋增粗瘀点明显,舌质有瘀斑,脉弦涩。
4.湿热型:腰腿痛畏热,口干不欲饮,舌质红,苔黄腻,脉濡。
西医诊断标准 临床标准:
1.下背疼痛和僵硬,持续3个月以上,休息不能缓解
2.胸部疼背和僵硬
3.腰椎活动受限
4.胸廓膨胀受限
5.虹膜炎或虹膜炎病史或其后遗症放射学标准
6. X线检查结果有AS特征性双侧骶髂关节炎(须排除双侧骶髂关节的骨关节炎)
AS的纽约诊断标准诊断:
1. 腰椎在所有3个方面(前屈、侧弯和后挺)的活动皆受限
2.胸腰部或腰椎疼痛或疼痛病史3.胸廓扩张受限,在第4肋间隙水平测量,只能扩张2.5cm或少于2.5cm
分级:
肯定的AS:
1.Ⅲ~Ⅳ级双侧骶髂关节炎,同时至少具备一项临床标准
2.Ⅲ~Ⅳ级单侧骶髂关节炎,或Ⅱ级双侧骶髂关节炎,并具备临床标准1(腰椎:在3个平面,活动皆受限)或具备临床标准2和3两项(背痛和胸廓扩张受限)
可能的AS:
Ⅲ~Ⅳ级双侧骶髂关节炎而不具备临床标准注:骶髂关节炎的分级,根据X线表现分(0~4)分级。
西医诊断依据 1.青年男性有下背痛,早期活动可缓解,以后呈持续性,或从骶髂关节上行性发展至颈椎,应疑及AS。 2.从一侧转向另一侧的坐骨神经痛,明显脊椎僵硬、腰肌萎缩或胸腰驼背畸形更应考虑AS。 3.有髋、肩、胸骨柄、耻骨联合、髂嵴受累症状,胸廓扩张度受限提示AS。 4.如再有背痛家族史,急性或残存虹膜炎,主动脉瓣区舒张期杂音,则AS的可能性更大。 5.确诊依靠X线检查。
发病
病史
症状
体征 AS好发于16~25岁青年人。起病隐袭,进展缓慢。早期症状常为下背痛和僵硬。可伴乏力、食欲减退、消瘦和低热等。起初疼痛为间歇性,后变为持续性。后期炎性疼痛消失,脊柱大部强直。可发展至严重畸形。女性患者外周关节侵犯较常见,进展较慢,脊柱畸形较轻。
1.骶髂关节表现 最早为骶髂关节炎,后发展至颈椎、腰骶部及脊柱段。下背痛僵硬常放射至臀部、大腿,但无神经系体征。AS下背痛可从一侧转另侧,直抬腿试验阴性。直接按压骶髂关节或将其伸展,可引起疼痛。有时只有骶髂关节炎的X线征而无症状和体征。
2.腰椎表现 下背痛和活动受限多是腰椎受累,为骶髂关节炎。早期为弥漫性肌痛,后集于腰椎部。腰部前屈、后挺、侧弯和转动受限。腰椎脊突压痛,腰椎旁肌肉痉挛。后期有腰肌萎缩。
3.胸廓胸椎表现 腰椎受累后波及胸椎,可有背痛、前胸和侧胸痛。胸部扩张受限。胸痛为吸气性,可因咳嗽、喷嚏加重,主要由于肋椎关节、肋骨肋软骨连接处、胸骨柄关节和胸锁关节受累。胸廓扩张度较正常人降低50%以上。
4.颈椎表现 早期可为颈椎炎。由腰胸椎病变上行而来。可发生颈-胸椎后凸畸形,头常固定于前屈位。颈后屈、侧弯旋转可受限。可有颈椎部疼痛,沿颈部向头部放射。神经根痛可放射至头和臂。有颈部肌肉痉孪,最后肌萎缩。
5.后期脊椎并发症 颈部固定于前屈位,胸椎后凸畸形,胸廓固定,腰椎变直,髋和膝关节屈曲挛缩是AS后期特征性姿势。此期炎症疼痛消失。但可发生骨折,可为多发性。由于畸形,X线不易发现骨折位置,需特殊位置检查。
6.外周关节表现 外周关节受累率为肩和髋40%,膝15%,踝10%,腕和足各5%,极少累及手,肩和髋关节活动受限较疼痛突出,早期滑膜炎期,即活动受限,随着病变进展,软骨退变,关节周围结构纤维化,关节强直。
7.关节外病变 AS可影响多系统,伴发各种疾病。多在AS发病后出现,少数在发病前出现。
(1)心脏疾病:脊椎炎较重并有全身和外周关节病患者心脏病变常见。表现主动脉瓣闭锁不全,心脏扩大和房室传导阻滞,并可发生阿-斯综合征。
(2)眼部疾病:结膜炎和虹膜炎的发病率可达25%。眼部侵犯在外周关节病者较常见。病程较长,发生虹膜炎的机会越多。
(3)肺部疾病:肺上叶纤维化是AS的后期并发症。表现为咳嗽、咳痰和气喘。X线检查示双肺上叶弥漫性纤维化,可有囊肿形成与实质破坏,类似结核,应加区别。治疗常无效,多在大量咯血后死亡,中医养肺阴法可能有效。
(4)慢性前列腺炎
(5)淀粉样变:为少见并发症。有蛋白尿时应疑有此症。
(6)肾脏病变:AS患者的肾小球功能无明显异常。
(7)神经系统病变:AS后期可发生马尾的侵犯。表现为隐袭起病的下肢或臀部痛,伴知觉和运动功能障碍,膀胱和直肠症状。其他有颈椎脱位和骨折引起的脊髓压迫症,椎间盘炎引起的剧烈疼痛。
体检 检查显示腰部明显平坦,骶棘肌显著痉挛,脊柱僵硬,胸部扩张受限。一侧或两侧能骶关节及腰棘突部有压痛或叩击痛。随着病变的进展,各脊柱关节逐渐强直,疼痛减轻,腰背肌萎缩,胸腰部屈伸活动受限,病变可上升至颈上部。有时一侧或两侧髋关节可被累及。晚期出现驼背畸形严重者,站立时不能前视,只能看到两足及足前方不远处。由于颈、腰部不能旋转,侧视时必须转动全身。胸部平坦,呼吸时胸部扩张受限或丧失。如髋关节受累,呈摇摆步态。 脊柱活动度检测的改良Schober试验:在髂后棘连线的中点与其上10cm处一点相连作一垂直线,测量前屈时连接两点的距离。正常人前屈时,此线伸延至总长度16~22cm,重型AS患者只增加1~2cm。测量脊椎侧弯程度,在腋中线平剑突处,向下划一长20cm直线,向对侧变曲时,正常人伸延总长度为25~32cm。AS患者增加不到2~3cm。
电诊断
影像诊断 骶髂关节X线症: X线征为早期表现。骶髂关节炎的X线征分为5级。0级为正常;Ⅰ 级为可疑骶髂关节炎;Ⅱ级为骶髂关节边缘模糊,略有硬化和微小侵蚀病变,关节腔轻度变窄;Ⅲ级为骶髂关节两侧硬化,关节边缘模糊不清,有侵蚀病变伴关节腔消失;Ⅳ级为关节完全融合成强直伴有或无残存的硬化。早期X线征还可有骶髂关节边缘骨皮质断裂,呈斑点状或块状骨质脱钙,骨质侵蚀。病变进行关节腔略增宽,关节轮廓模糊,以后关节边缘呈锯齿状,参差不齐,关节间隙变窄,关节区域浓淡不匀。骶髂关节逐渐有骨小梁相互伸延。最后关节完全融合,关节腔消失。 脊柱病变X线征: 脊椎普遍性骨质疏松,严重时,可引起椎体压缩性骨折。还可有椎小关节模糊、椎体骨小梁模糊(脱钙),椎体方形变,腰椎的正常前突弧度消失而变直。病变进行,侵蚀性病变扩展,侵犯腰椎、胸椎、颈椎椎间小关节。后期椎间盘间隙钙化,特别是纤维环和前纵行韧带钙化、骨化;韧带赘形成,将相邻椎体连合,呈现竹节样变。椎间小关节融合。脊椎关节可完全强直。 脊椎外关节X线征: 髋和肩关节腔显著变窄,可有韧带附着部新骨形成,包括跖骨赘和跟腱附着处骨膜炎。
实验室诊断 实验室检查,胶乳试验阴性,患者多数有HLA-B27。
血液 血沉增快。轻度低色素正细胞性贫血。碱性磷酸酶升高,血清肌酸磷酸激酶升高,血α1和γ球蛋白, IgG、IgA、IgM可增加。C3、C4增加。 90%以上患者HLA-β27阳性。
尿
粪便
脑脊液
其他诊断
免疫学
组织学检验
西医鉴别诊断 1、慢性腰骶关节劳损,其疼痛为弥散性,但以腰骶关节最重,脊椎活动不受限, X线无特殊发现。
2、急性腰骶关节劳损,疼痛因活动而加重,休息后缓解。
3、骨关节炎常发生于老年人,X线表现为骨赘和椎间隙变窄(老年性关节强直性骨肥厚)。患此病时所有脊椎可发生连续性骨赘类似AS的脊椎竹节样变。但骶髂关节正常,无椎间小关节侵犯。
4、结核性脊椎炎时,与AS有许多类似处,如疼痛、压痛、脊椎强直、僵硬、肌肉萎缩、驼背畸形、发热和其他全身症状,X线检查可资鉴别。结核性脊椎炎时,脊椎边缘模糊不清,椎间隙变窄,前楔形变,无韧带钙化,有时有脊旁结核脓疡阴影存在,骶髂关节常为单侧受累。
5、感染时(沙门菌、霉菌等),X线表现有脊椎和椎间盘磨损伴骨边缘增生。布氏杆菌病可类似AS,但关节腔增宽、硬化,罕见关节腔融合。
6、凡有进行性背痛者皆应疑及肿瘤,应作全面与彻底检查。
中医类证鉴别
疗效评定标准
预后 多数AS患者预后较好,少数可至完全性关节强直。
并发症
西医治疗 急性发作时,应卧床休息,并正规使用水杨酸制剂及非激素抗炎药物(NSAID)。NSAID有明显止痛疗效,用药时注意剂量、期限要适当、须严格观察,按时查血及时减量、停药或换药,因使用不当可发生不良反应如恶心、呕吐、骨出血、多核粒细胞减少、皮疹,甚至水电解质紊乱和血质不调等。
非类固醇抗炎剂:首选药物消炎痛。每次25~50mg,每日3~4次口服。其他制剂如炎痛喜康、布洛芬保泰松等亦可选用。剂量参考RA的治疗,这类药物可消炎、止痛、减轻僵硬和肌肉痉挛。但不能防止畸形,病情缓解后以最小维持量治疗,或间歇应用。
雷公藤制剂:对AS有消炎止痛作用,每日12%雷公藤酊15ml,分3次饭后服用,病情控制后维持量,隔日5ml。应注意毒副作用及对免疫机能的重度抑制作用,不应作常规使用,目前常用的雷公藤甙片,但毒副作用仍大,宜先选用其他中草药制剂。
后期主要畸形为驼背。当脊柱关节未融合时,患者在仰卧或俯卧后畸形即减轻或消失。为预防畸形,应嘱患科于休息时尽少半坐或侧卧,严格坚持仰卧或俯卧在板床上。
关节已有骨性融合者,非手术疗法不能奏效,宜考虑采用脊柱截骨术。手术适应证:①青壮年患者,驼背畸形严重,站立时双目不能平视,X线片胸腰椎各关节已完全骨化。②血沉正常。③双侧髋关节已融合者,应先行髋关节成形术并获得良好效果时再行腰椎截骨术。手术禁忌证为年老体弱,心、肝、肾功能有严重损害,周身炎症尚未被控制者;X线检查腰椎侧位显示腹主动脉有钙化者。

中医治疗 1.阴虚型:
治宜滋肾阴凉血活血祛风止痛。
方选芍药甘草汤加减。药用生地白芍麦冬、甘草、知母、蜂房、丹参木瓜独活桑寄生乳香没药等。可酌加细辛,但量应少。
2.虚寒型:
治宜温阳为主,佐以祛风、活血、止痛。
方选乌头桂枝汤加味。药用制川乌草乌(先煎,剂量各在9g以下)、炙甘草熟地当归川芎、桑寄生、细辛、乳香、没药、干、桂枝、独活。
3.瘀血型:
治宜活血祛瘀,佐以止痛祛风温经活络。
方选活络效灵丹加味。药用赤芍、丹参、王不留行、桂枝、地龙土鳖虫、全蝎、蜂房、当归、乳香,没药、徐长卿虎杖玄参
4.湿热型:
治宜健脾清热利湿祛风止痛。
方选四妙丸加味。药用黄柏苍术牛膝秦艽防己、徐长卿、鸡血藤、附子薏苡仁、川断、独活、桑寄生、姜黄
上述辨证治疗有效率可达90%,但可复发。
中药
针灸
推拿按摩
中西医结合治疗
护理
康复
预防
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