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郝万山教授讲伤寒论教程:29
来源:29 中医理论数据 字体:

阴阳两虚证

下面讲太阳变证的阴阳两虚证。阴阳两虚证的第一组证候,是芍药甘草汤证甘草干汤证,原文第29 条。讲义第62 页:“伤寒,脉浮,自汗”。其实我们学到这里,大家读原文己经有能力来分析病机了,“脉浮,自汗出”,脉浮显然是一个太阳表证。“自汗出,小便数”,自汗出也是太阳表证,是风阳伤卫阳,卫外失司,风主疏泄,使营阴外越的一种表现。底下的小便数就是小便的次数多,这是阳不摄阴,有了阳虚的特征。这个阳虚,气化失司,可以表现为小便不利,小便少。阳虚,阳不摄阴,也可以表现为小便清长,小便多。同样一个阳虚的病机,在临床的症状表现上,可以有两种不同的情况。“小便数”,是阳虚,阳不摄阴。这种阳不摄阴的小便多,常常是表现在夜间。“心烦”,是阴虚虚火扰心,“微恶寒”,是表邪未解,所以这是一个阴阳两虚而表未解的证候。

下面一个症状,“脚挛急”。脚是什么,《说文解字》:“脚,胫也”,所以它是指的小腿,“脚挛急”就是小腿肌肉痉挛,也就是今天所说的腓肠肌痉挛,上述证候是一个阴阳两虚,表未解的证候,以前在讲表里同病时,曾经提到过,“虚人伤寒建其中”,在这种情况下,你起码应当用补阴补阳的药,或者可以兼以解表,或者可以先补里,但是不能够单独用桂枝汤,所以“反与桂枝欲攻其表,此误也”,单独用解表的药物来治疗,这是不对的。单用解表药以后,出现了什么情况呢?“得之便厥”,这是阳虚的进一步加重,阳气更虚,四末失温,就出现了手足厥冷。《伤寒论》的厥,如果作为症状,主要指手足厥冷,它不包括神志突然丧失的昏厥。“咽中干”,是阴液更加损伤,本来原来是阴阳两虚,表未解,现在单独的用了发汗药,便阳气更虚,就出现了手足厥冷,便阴www.med126.com/yaoshi/液更不足,就出现了“咽中干”。“烦躁吐逆”,这个烦躁,有人解释为阴虚虚火上扰,出现心烦,阳虚,弱阳和阴寒相争,就出现了躁动,把这个烦和躁是分开解释的。解释就跟茯苓四逆汤证一样,阳虚则躁,阴虚则烦。作为一种理论上的解释是可以的,具体临床上,再根据病人的具体情况,来判断他烦躁是以烦为主?还是以躁为主。如果以烦为主的,是阴虚火旺,虚热扰心。如果是以躁为主的,那是阳虚阴盛,弱阳和阴寒勉强相争,争而不胜,临床再具体判断。“吐逆”,是阳虚,寒邪上逆的表现,阴阳两虚表未解的证候,单独用解表药以后,导致的阴精和阳气更加虚衰。这个时候在治疗上,更应当“虚人伤寒建其中”,不能够再用解表药了。当然仲景在治疗的时候,他先补阳后补阴。接着我们看仲景的治疗程序,“作甘草干姜汤与之”,先用甘草干姜汤温复中阳。这体现了《伤寒论》中以扶助阳气为主的一个思路,前面提到过,太阳病,汗不得法,结果造成了汗出淋漓不止,阴阳两伤表未解,张仲景用的是桂枝加附子,解表固阳以摄阴,体现了《伤寒论》重视固护阳气的思想。在第29 条,阴阳两虚而有表证,误用发汗药后,阴阳更虚,仲景先补的是阳,实际上也包含有固阳以摄阴的意思在内。阳气补好了,也许阳气充足了,气化机能恢复了,阴液可以自己恢复。如果阴液没有恢复,再接着用补阴药,这样的话,由于阳气的存在,它能够运药,使补阴药才能够很好的发挥作用,这种重视补阳,重视固护阳气的思想,是我们在临床治疗中应当学习的。

底下接着看,“若厥愈足温者”,手脚发凉,用甘草干姜汤后,手脚发凉缓解了,脚也暖和了,在这个条文里,用到了“脚挛急”,用到了足温,可见“脚”和“足”不是同一个概念。这里的“足温”,就是指的穿鞋穿袜子的那个脚,不要混淆。“若厥愈足温者”,这是阳气己经恢复了,“更作芍药甘草汤与之,其脚即伸”〔你看又用到脚〕。再给他用芍药甘草汤,养血柔筋,缓急解痉,芍药甘草汤酸甘化阴。养血柔筋,缓急解痉,他的小腿痉挛就会缓解,脚就会伸开,小腿就会伸开。

下面说的是另外一种情况,“若胃气不和,谵语者”,这指的是阴阳两虚表未解,如果误用汗法以后,结果伤津伤得很严重,邪气从阳化热而转成胃燥。由于阳明经别上通于心,所以当胃中燥热内盛的时候,燥热循经上扰心神,使心主言的功能失调,就可以出现谵语。心主神志,心主言,言为心声,当阳明燥热内盛的时候,由于阳明经别上通于心,所以阳明燥热循经上扰心神,就可以见到心烦。烦躁,严重的可以见到心中懊恼,还可以见到“心主言”的功能失调的谵语。胃气不和,谵语,这是一个阴伤,邪气化燥的表现,但是没有更多的什么腹满痛,绕脐痛,日晡所发潮热等这些症状,所以“少与调承气汤”,给他少量的调胃承气汤,来清胃热,和胃燥,治疗谵语,这是往热的方面转化,“若重发汗复加烧针者,四逆汤主之”,这是往阳虚的方面转化。如果这个病人阴阳两虚表未解,用了解表药以后,出现了阴阳更虚,医生看到这个病证没有好,又用了发汗的方法,又用了烧针的方法,就更导致了真阳的衰微。真阳衰微,见到了手足厥冷,脉微欲绝等等,那就用四逆汤来治疗。所以后面的或者用调胃承气汤,这是化热成燥,或者用四逆汤,这是化寒,成为阴证,这都是临床疾病发展的过程中可能出现的现像。出现这种现像的根本原因,在于人体的素质,体质因素。学习这一条,主要注意芍药甘草汤,和甘草干姜汤这两张方子,芍药甘草汤是酸甘化阴的典型的方子,它有养血柔筋,缓急解痉的这种效果。有一本书叫《朱氏集验方》,它把芍药甘草汤叫去杖汤,为什么做去杖汤?一定是腿疼,用完这张方子以后腿不疼了,不用拐杖了,所以叫去杖汤,我觉得有点太夸张了。

有一年我到外地找同学,我同学在当地当地方官,他的舅舅好多年的腿疼,请我够给他治一治,这老头真是拄着个拐杖来,我问,您这腿是怎么疼啊?他说,从臀部到腿到下部的肌肉一直是痉挛的,受凉也痉挛么也抽筋,稍微用点力气也痉挛么也抽筋,吃了好多好多的药,也按摩也针灸,就是没有什么效果。我心想这么重的这种病,这么长时间,那我也肯定没有什么特别的效果。我想既然是肌肉痉挛为主,就用芍药甘草汤吧,用了白芍30 克,用了炙甘草10 克,既然他是肌肉的痉挛拘紧,我就用伸筋草10 克,为什么呢?他的肌肉不是痉挛吗,我就用伸筋草,既然是在下肢,我就加了木瓜10 克,既然受凉了加重,我就加了炮附子10克,另外老头儿经常心情不愉快,经常有胸闷,我就加了苏梗6 克还是10 克,我记不太清楚,就这么个小方。我只能看一次就走了,我不能开太霸道的药,我心里觉得我这个方子绝对对他没有坏处,有没有好处我不知道。我说,你先吃吃看看,如果觉得舒服的话,你就多吃几付。如果说吃上几付之后没有缓解,你再另找其他医生治。

过了四五年,我又到那个地方去,那个地方自来水管子,就像咱们老北京一样是装在街里,对面有自来水管子的地方,有一个人挑着一桶水过过来,那是一个老年人,一看见我之后,他把水桶放下,说,郝医生,你来了。我说,您是谁啊?他说,您忘了,我是 XX 的舅舅,说我那个同学的小名。他说,你忘了那一年我腿疼拄着拐杖,我十几年不能挑水了,后来就能挑水了,现在我拐杖也不用了。我说,谁给你治好的呀?他说,就是你呀!我说,我怎么给你治的呀?他说,你就开了个方子,一共有五、六味药,我说,我开的什么方子?因为我几年过去之后,根本就把这个方子给忘了。我说,你还留着这个方子吗?他说,留着呢!我跟着到他家里一看,他拿出一个小纸板,他把我那个方子底下糊了一层又一层,所有腿疼的人都找他,都知道他过去拄着拐杖,有腿疼,北京来了个医生给看好了,所以所有腿疼的人都找他要这个方子。看的人多了,方子自然快给揉烂了,他就糊一层再糊一层,给别人抄。我说,你这个方子吃了多少付?他说,吃了60 付。我开始给他开的是6 付,他吃了60 付。他说,后来慢慢我的腿就不抽筋了,慢慢我的腿就热了,慢慢腿就不用再拄拐杖了。过去一走路就抽筋,现在可以走路了,居然可以挑水了。我说,你给其他人吃药,别的人腿疼管用吗?他说,管用的人不多,不管用的人多,为什么?这个方子只是治疗经脉拘挛的疼痛的,其他人腿痛,或者是风湿,或者是类风湿,这个方子是没有用的。所以说不管用的人多,管用的人少。通过这个病人,我才感觉到,《朱氏集验方》把它叫做“去杖汤”,看起来是有临床依据的。

清程仲龄的《医学心悟》里头,用芍药甘草汤,它说“腹痛如神”,治疗肚子疼有很好的疗效,说脉迟为寒,加干姜,如果肚子疼,脉迟的,这是寒,寒凝,那就加干姜;脉洪为热,加黄连,脉洪脉大的这是热,就加黄连,实际上用芍药甘草汤,是来缓解腹直肌的痉挛,缓解肠痉挛。《类聚方广义》用它来治疗腹中挛急疼痛。这实际上是治疗肠痉挛,还可以治疗小儿夜啼不止,小孩为什么夜里哭?他肯定有不舒服的地方。有很多小孩夜里哭,这是胃肠痉挛,有疼痛才哭,这个时候用芍药甘草汤,缓解内脏平滑肌的痉挛有很好的效果。你看,治疗腓肠的痉挛,这是骨骼肌的痉挛。治疗腹直肌的痉挛,这也是骨骼肌的痉挛。治疗内脏平滑肌的痉挛,像肠痉挛,胆绞痛,肾绞痛,都有人用芍药甘草汤,而且疗效还不错

另外治疗神经痛,比方说三叉神经痛带状疱疹后遗留下来的神经痛,这遗留下来的神经痛是很顽固的,我们可以试试用芍药甘草汤来治疗。治疗高热惊厥,特别是小孩,高烧、抽风,惊厥不也是肌肉的痉挛吗,治疗高热惊厥,治疗不安腿综合症。不安腿综合症,有的书也把它叫做不宁腿综合症。不安腿综合症,你查《神经病学》就知道,属于一个神经系统的疾病,它属于调整小血管,植物神经功能失调的一种证候。主要的临床表现是四肢酸疼酸疼的,不能忍受,尤其是下肢为重,坐着不可以,躺着不可以,抬高了难受,放到地下也难受。有时候夜间还加重,弄得这个人一夜不能睡觉,下肢酸疼酸疼的,坐卧不宁,心烦意乱,所以把它叫做不安腿综合症,也可以叫做不宁腿综合症。用桂枝汤有效,用芍药甘草汤也有效。主要看是辨什么证了。用柴胡桂枝汤也有效,还可以治疗溃疡病的疼痛,也可以治疗气管、支气管的痉挛。气管、支气管的痉挛,像咳嗽、喘、百日咳,在辨证论治的方子里加芍药甘草汤,可以缓解气管、支气管的痉挛,还可以治疗痛经。当然也是在辨证论治的方子里,注重用这一组药,还可以治神经血管性头疼。但是神经血管性头疼有两种情况,一种是血管痉挛为主的,疼起来脸色苍白,那用芍药甘草汤有效。一类是血管扩张为主的,疼起来就头晕脑胀,脸都发红,在脸色发红以血管扩张为主的,这种神经血管性头痛,用芍药甘草汤没有效。所以芍药甘草汤主要治疗血痉挛引起的头疼。治疗这种痉挛性疼痛时,白芍最少用30 克,以白芍为主,养血柔筋解痉,配合甘草10 克。

记得有一年,我在北京中医药大学给本科班上课,这个本科班的同学和我来往特别密切,他们的业余活动,比如课间活动、比赛,都找我去给他们呐喊吧。有一次他们足球比赛,上场以后,没有人推他们,跑了不到五分钟,有几个小伙子霹雳啪啦全摔倒了,我说你们怎么回事?他们说,老师,我们锻练得太少了。没想到这么一跑,小腿肚子肌肉痉挛,就都给摔倒了。我说,下次什么时候比赛?他们说:下周三的下午,还是这个时间。我说,咱们下周三的早晨,每人喝一碗芍药甘草汤,中午每人喝一碗芍药甘草汤,下午比赛看看还抽不抽筋。同学们还真听话,早晨喝了一碗,中午喝了一碗,下午去比赛的时候,真的没有一个人抽筋,也没有一个人再摔倒。但是这场球也没有赢。为什么?他们说:老师,喝完芍药甘草汤以后,腿没劲,跑不动,跑不快。所以,我想它是松懈了肌肉了,使肌肉的爆发力降低了,所以尽管能够松解肌肉痉挛,但是运动员在运动比赛之前,我们还是不要给他喝,可能是给松弛了肌肉,当然那场比赛又输了。

至于干姜附子汤,它是一个温补脾阳的方子,在《金匮要略》“肺痿肺咳嗽上气病篇”里头,它治疗“肺中冷,必眩,多涎唾,甘草干姜汤以温之”所以它也是一个温化寒饮的方子,前面说过,桂枝甘草汤是温补阳的,甘草干姜汤是温补阳的,干姜和附子是温补阳的,吴茱萸生姜我们不说是温补肝和胃,只是说是散肝胃寒的。不同脏腑的不同用药,都是助阳散寒,应当把它区别开来,甘草干姜汤是温补中阳的一个基本方。下面涉及到两个方子,就是调胃承气汤和四逆汤。四逆汤今后会在少阴病篇讲到,调胃承气汤会在阳明病篇讲到,只不过我们应当注意的是,这里吃调胃承气汤,是每次给他吃少量调胃承气汤,只起到清胃热和胃燥的效果就可以了。等我们讲到阳明病篇的时候,我们还会提到调胃承气汤这张方子,一个方子有两种服法,如果单纯的清胃热和胃燥的话,就吃少量的调胃承气汤,如果真正的治疗阳明腑实证的时候,就吃比较大量的调胃承气汤,那叫“一方二法”。

阴阳两虚的第二个方证:68 条的芍药甘草附子汤证,“发汗,病不解,反恶寒者,虚故也,芍药甘草附子汤主之”。实际上这个条文省略了一些症状,以方测证,芍药甘草附子汤是三个药,芍药、甘草和附子,芍药甘草相合,这正是芍药甘草汤,它的适应证应当有脚挛急,就是小腿腓肠肌的痉挛,再一个附子和甘草相配,这是辛甘化阳,补肾阳的,所以它的临床症状应当有恶寒,应当有脚挛急,两组症状同时出现,这个恶寒是肾阳虚,表阳不固,温煦失司的表现,再加上小腿的肌肉痉挛,这是阴血虚,筋脉失养的表现,所以用芍药甘草附子汤阴阳双补,这是非常符合这个证候的病机的,这种组方,既然是阴阳两虚,既用酸甘化阴的药物,也用辛甘助阳的药物,就是阴阳双补,这种组方的思路非常值得我们学习。当然今天这张方子用的人也不多,因为它药物太少了,但组方思路─阴阳两虚就阴双补的组方思路,是非常值得我们学习的。

下面看177 条的炙甘草汤,:“伤寒,脉结代,心动悸,炙甘草汤主之”。这个条文非常重要,甚至许多从来没有学过中医的西医大夫,当他谈到心率失常,他和中医大夫对话,他也会背这条原文,说“脉结代,心动悸,炙甘草汤主之”。这个证候,它的基本病机是什么?是气血两虚,脉道不充,脉道不能够充盈,就出现了脉结代,气血两虚,心脏失养,则心动悸。我们以前讲心下悸,讲心悸,从来没用过心动悸这样的话,这里所说的心动悸,可见心悸的严重程度。炙甘草汤这张方子,它是阴阳双补,具有通阳复脉,滋阴养血的作用,你看它滋阴,用了生地,生地用了一斤,就是250 克,“先煮八味,取三升,去滓,内胶烊消尽,温服一升”,这是三次治疗量。一次治疗量生地用了80 克,滋阴养血的药物用得这么重,桂枝用了15 克,阿胶用了10 克,人参用的是10 克,往前面看,生姜用的是15 克,甘草用的是20 克,麦冬用的是15 克,它用的是半升,按照100 毫升的半夏折合,麻仁用的是15 克,大枣用的是10 枚,一次量用的是10 枚,其中的地黄、阿胶、麦冬、麻仁滋阴养血,人参也益气也滋阴,通阳复脉的,用的是桂枝、生姜,用辛通的药物来通阳复脉,非常有意思的是,它在煮药的过程中,用到了清酒,“上九味,以清酒七升”,二七1400 毫升清酒,“水八升”,二八1600 毫升水,清酒是什么?在《周礼.天官.酒正》里记载得非常清楚,当时有三酒,三种酒,这三种酒都是用米加上酒曲酿造的,也就是说都是米酒,一种叫事酒,事酒是怎么做的呢?它是随酿随吃,就是我们今天所说的醪糟,酿上了一天两天酿好了,就拿出来用,它是给办事的人饮用的,什么叫办事的人?吹喇叭的、抬轿子的、抬棺材的这些办事的人,他们喝的就是这个随酿随吃的醪糟酒,所以又叫做事酒。第二种酒叫白酒,白酒是冬酿春成,冬天酿好了,放到坛子里,密封起来,继续发酵,到春天拿出来,这就成了,为什么叫做白酒呢?因为它更加清醇,不像醪糟酒那样混浊,透明度高了一些,所以叫做白酒,正因为酿的时间比较长,你看米酒哪有放这么长时间的,正因为放的时间比较长,所以也叫久白酒,在《金匮要略》里有瓜蒌桂枝半夏汤,瓜蒌桂枝白酒汤,用的白酒就是这种白酒。这种酒是干什么用的?招待宾客的,第三种酒叫清酒,《周礼.天官.酒正》不是有三酒吗?三酒都是米酒,只不过是酿造以后,存放的时间的长和短,它就叫不同的名字,清酒是冬酿夏成,原书是说冬酿接夏而成,冬天酿好了,放到坛子里密封起来保存,继续去醇化,到夏天拿出来,这种酒就叫做清酒,你看它比久白酒存放的时间,有多了一个季节,所以它是更加清醇,因此我们在名词解释中,要求大家注清酒的时候,就可以写成“清醇的陈米酒”。这个酒在汉代是祭祀天地和祖先的,当然祭祀完了之后,人还是可以喝,而且还可以用来煮药。在炙甘草汤里头,用这么大量的清酒,它的酒精的浓度高不高呢?应当说并不低,并不是一两度,好像有10 来度左右,用大量的清酒来煮这个药,所以一定要和药一块煮,这实际上是用醇来提取药物中有效成分的最早的运用,这个不是蒸馏酒,这里所说的白酒,绝不是我们今天的蒸馏酒、二锅头这类的白酒,而是米酒,只不过放的时间长一些,你要像《金匮要略》里,用白酒那么大的量,你把它误认为是今天的那种白酒,病人喝完绝对是烂醉如泥。这就是米酒,而且还要和药一起煮,在煮沸的过程中,药物中以乙醇为溶媒的成分就溶解出来了,但是同时,在煮沸的过程中,他的酒精也就给挥发了。清酒在这个方子里,它有什么作用?它有两个作用

  1. 养血通经,或者说养血通脉,这个米酒,它有很好的养血通脉的作用,所以南方产妇在调养的过程中,都用醪糟酒、用事酒,用米酒来加热,窝鸡蛋来吃,它有养血、化瘀、通经的效果,促进恶露的外排,及时的补养气血,南方多有这种习惯,因为在北方做这种醪糟酒不太多,所以没有这个习惯。
  2. 行药滞,这张方子地黄用了那么多,又有阿胶、麦冬、麻子仁,药物滋腻有余,吃完了容易腻膈伤胃,吃完药不想吃饭了 ,因此用清酒来煮药,它可以行药滞,不至于使胃脘呆滞,食欲不振。这是用清酒的第二个作用。

《伤寒论》中,用清酒和水一块儿来煮药的,一共有两个方子,这是第一张,另一张方子将在厥阴病篇遇到,就是当归四逆加吴茱萸生姜汤,它也是用水和清酒共同来煮药。而在当归四逆加吴茱萸生姜汤中,用清酒的主要目的,就是养血通脉。讲当归四逆加吴茱萸生姜汤时,到时候谈到清酒,还会和炙甘草汤用清酒相联系的。炙甘草汤这张方子,在药物组成上,用了麻子仁,有人就觉得麻子仁在这里好像用处不大,实际上心脏病的病人,应当说,炙甘草汤证,脉结代,心动悸,就是一个心率失常的证候,脉搏出现了间歇,出现了不匀,这不就是心率失常吗?这实际上应当看成是个心脏病的病人,心脏病的病人,特别是严重的心脏病的病人,最怕大便秘结,有不少医院就有过这样的病例,急性心肌梗塞,急性期恢复以后,可以下地活动了,可以自己去解大便了,结果由于大便干燥,用力解大便导致心跳骤停,而突然死亡的这种病例,几乎各个大医院都有。所以张仲景在治疗这样一个心率失常较严重的心脏病病人的过程中,用了比较大剂量的麻子仁,客观上起到了润肠通便的作用,以减轻心脏的负担,以减少这种病人的危险性,我想这是有深刻的、有确切的临床意义的。心率失常,是心脏病的一个很严重的并发症之一,现代医学关于抗心率失常的药物很多。而且现在的检测手段,对心率失常能够早发现,早治疗,应当说这是个好事。但是事实上,对于严重的心率失常,现代的一些药物,西医的一些药物,有时候效果也很差,而且副作用也不少。所以中药的第一个治疗心率失常的炙甘草汤,今天在临床上仍然还有用武之地,在许多情况下,只要辨证属于气血两虚的,这张方子有很好的疗效,大家翻一翻杂志就可以看到,不少人用炙甘草汤治疗非器质性的心脏病的心率失常,器质性的心脏病的心率失常,都有一定的疗效。当然特别严重的心率失常,中医西医在治疗上,效果都是比较差的,所以这一条,是中医治疗心率失常一个最早的方子,大家应当掌握它的药量,掌握它的药物组成,注意它的药量,会用这张方子,这张方子又是以滋阴为主,兼以通阳,所以就为后世《温病学》在温病学的治疗方法中,提供了一个很好的方剂,以后《温病学》会讲到,这张方子如何加减成一甲复脉汤,二甲复脉汤,三甲复脉汤,治疗温病后期真阴大伤,怎么去化裁,怎么在临床上发挥作用,《温病学》里会解决这个问题,张仲景给我们提供了这么好的一个方子,我们应当继承和借鉴。

178 条,什么叫结脉,什么叫代脉?看原文:“脉按之来缓,时一止复来者,名为结,又脉来动而中止,更来小数,中有还者反动(反动就是复动)名曰结。”结脉是一个什么样的特征?动而中止,跳着跳着不跳了,以后又出现了跳动,但是跳得很快,然后又恢复了正常的跳动,这把它叫做结脉,为什么把它叫做结脉呢?就像这挂着一条绳子拉得很紧,绳子中间系着个结,绳子上穿着个小环,你拿着环匀速地往前推着走,碰着这个结的时候,它自然就阻住了,可是你还要往前用力,这个往前一用力,过了这个结以后肯定速度加快,然后再匀速,所以就好像有邪气阻滞,到这个地方脉气不利,再跳的时候,有加速补偿,有加速补偿现像,把这种现像叫做结脉,由于有形邪气阻滞所造成的,所以“结主邪盛”。

代脉就不同了,看原文:“脉来动而中止,不能自还,因而复动者〔复就是又,仍然在跳〕名曰代,阴也,得此脉者,必难治。”这两种脉都属于阴脉,“动而中止”,中止,然后就复动, 再跳的时候,中间没有加速补偿,就好像气血不足,脉搏不续,它没有力量跳动,就寄希望借助其他的力量来代替它搏动一样,气血不足,脉搏不续,心脏失养,无力跳动,就好像要借助其他的力量来代替它搏动一样,这是主正虚。所以古人有结生代死的说法。结脉是有形邪气阻滞,而正气并不怎么虚,把邪气驱除了,病人预后很好。代脉是正气虚,预后不良。这一条和我们刚才谈的177 条的脉结代显然讲的不是一回事,因为177 条的脉结代,是结脉和代脉笼统地谈,就是泛指脉搏不匀,脉搏不齐,并没有具体的把结和代分开,而178 条把结和代分得这么清楚,因此后世医家认为,这178 条不是张仲景的原文,而是后世医家给它加进去的,所以178 条,我们也不作为重点学习的条文,而177 条是我们学习的重点,177 条所说的脉结代,就是泛指脉搏不匀,不分结也不分代。今天在临床上,还分结脉、代脉吗?也不怎么分,对一个心率失常的病人,看心电图作诊断就行了,不再仔细去区分结脉和代脉,而在治疗上,我们综合全身的症状,去辨证论治就行了,而也不再去分结脉和代脉。这样关于阴阳两虚的芍药甘草汤证甘草干姜汤证芍药甘草附子汤证炙甘草汤证,我们就都谈完了。

这几个方证中,芍药甘草汤是临床经常用的一组药,我们不说它是一个方子,是一组药,你可以在辨证论治的基础上把这组药加进去。上次讲桂枝加葛根汤来治疗颈椎病、颈项肌肉紧张综合征的时候,就强调了芍药甘草这组药,在这个方子中的作用,是应当特别关注的,重点掌握的,炙甘草汤阴阳两补,气血两补,不仅在《伤寒论》里用它治疗心动悸,脉结代,而且今后在治疗温病的过程中,经过加减化裁,它的应用也是非常广泛的。

我们还应当注意的一个问题,177 条说:“伤寒,脉结代,心动悸,炙甘草汤主之”,伤寒是一个外来邪气所造成的病,发展到最后出现了心脏的病变,这像不像一个风湿热,最后导致了心脏瓣膜的受损,而出现了心脏病心率失常的表现呢?所以在太阳病篇,靠后的部位,出现了心脏病心率失常的证候,仲景肯定是看到了风湿热的全过程,风湿热的早期,有发热医学考研网,有恶寒,有肢节的疼痛,这不也可以是个表证吗?有时候也可以用辛温的解表药,发展到最后出现了心率失常,出现了心脏病的表现,这是仲景当时观察到的,疾病的发展规律。在这种情况下,尽管他还有表证,张仲景并没有直接去治表证,而用了大队的滋阴的、养血的、通阳的、复脉的药物去治疗里证,这还是 “虚人伤寒建其中”的一种原则的具体应用。下次讲太阳变证中有病名的结胸脏结、心下痞,还有心下痞的类证。

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