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郝万山教授讲伤寒论教程:21
来源:21 中医理论数据 字体:

太阳蓄血证(1)

上节课谈了太阳蓄水证,也谈了太阳蓄血证的第一个证候─核承气汤证。我们回忆一下,太阳蓄血证的成因可以是太阳表邪循经入里,影响了膀胱的气化机能,也可以是在患太阳表证期间,饮水过多。因为在患太阳表证期间, 膀胱气化机能比较低下,饮水太多,膀胱来不及气化,水停下焦,反过来又影响了膀胱的气化,这两种成因都可以导致膀胱气化不利。膀胱气化不利就会使废水排除发生障碍,所以出现小便不利,小便少;膀胱气化不利以后,津液不能够化生,不能输布上承,所以上面表现了口渴、消渴、渴欲饮水、烦渴这些津液缺乏的这种证候。上面喝水,下面尿少,水液就停聚在体内,下窍不利,水邪上逆,就可以阻滞中焦气机,而兼见心下痞的症状,后世医家叫它水痞。下窍不利,水邪上逆,使胃失和降,出现渴欲饮水,水入则吐,这个症状仲景把它叫做水逆,由于水蓄下焦,阻遏了下焦的气机,出现膀胱少腹部苦里急的特征,除此之外,还应当见有脉浮或脉浮数,身微热的这样的表证,这个证候属于外有表邪,内有蓄水,治疗用五苓散。外疏内利,表里两解。五苓散这张方子,既可以发汗,又可以利尿,而且是以利尿为主,所以说它是外疏内利、开鬼门,洁净府、表里同治的一张方子。

太阳腑证的第二类是血分的证候,是太阳表邪不解,邪气入里化热。是邪气入里化热?还是化热入里?历代医家有两种不同的说法,特别是搞温病的人,习惯说是化热入里,说在表的寒邪先化热了才入里;而讲伤寒的人,常常说在表的寒邪入里了以后,里有阳热,里有阳气,然后从阳化热,所以是讲入里化热。我们按照传统的习惯还是讲表邪入里化热和血结于下焦,这就形成了太阳蓄血证。

上次课的最后,讲到了太阳蓄血证的第一个证候,血热初结,热势重而且热势急,瘀血刚刚开始形成。它的临床表现:一个是精神症状,其人如狂,这是因为血分瘀热循经上扰心神,使心主神志的功能失调所做造成的;另外一个症状是少腹急结,这是由于瘀热结于少腹、瘀热结于下焦,使下腹部的气滞血结所造成的。应当说,太阳膀胱蓄血证的第一个证候就这么两个主症。既然是血热初结,热势重而且急,瘀血刚刚开始形成,所以在治疗上用桃核承气汤。泻热为主,兼以化瘀。桃核承气汤是以调胃承气汤作底方,以泻热为主,加桃仁活血化瘀,加桂枝来开结气,在一派寒凉的药物中用一个温通的药,很有画龙点睛的作用。

太阳蓄血证,在临床上,在外感热病的病程中,到底属于一个什么证候? 有的人利用双这种临床观察方法(就是说,一个外感病,一个传染病,比方说流行性出血热的病人,在他出现精神狂躁,少腹急迫不适,这种症状的时候,西医认为这是泌尿系统的微循环发生了问题,老中医大夫认为是太阳蓄血证。而中医大夫、西医大夫之间并不沟通,中医大夫用桃核承气汤或者用抵当汤以后,精神症状得到了改善,少腹部的症状得到了缓解,中医大夫说,太阳蓄血证的病证缓解了。西医大夫发现用上中药以后,泌尿系统的微循环障碍得到缓解了,所以有的人就认为,《伤寒论》中所描述的太阳蓄血证,很可能就是在外感热病的病程中,由于细菌和病毒毒素的刺激,导致了泌尿系统的微循环的障碍,它并没有影响肾脏的功能,而是泌尿系统的微循环的障碍,因此他有特别不舒服的感觉。)

桃核承气汤在临床上经常用。在20 多年前,有一个22 岁的女孩儿,她的母亲带着她来找我看病。她每到月经期,她就烦躁不宁,甚至不能够在家里待着。不能控制自己的情绪,找我看病的时候她22 岁,她说她14 岁来的月经,从第一次来月经她就心烦意乱,急躁,以后每次月经前就坐卧不宁,来月经期间,她就不能控制自己的情绪,或者大吵大闹,或者乱跑乱跳, 甚至光着脚丫马路上去跑,这些情况都有的。月经一过和正常 人一样,能够上学,能够工作。北京市所有看精神病的医院都去了, 除了电休克没用过以外,抗精神分裂症的这些药都用过了,就是没有什么疗效。

我问你的月经准不准?她说我的月经不准。就是说,或来或不来,不定期。我说你能不能知道什么时候来月经?她说我能知道,我只要心烦意乱,大便干燥,嘴里头不是味儿,我就知道快来月经了,我也知道我的病就快犯了。西医医院诊断为周期性精神性分裂症。大家知道,精神分裂症这个病是很不好治的,一旦诊断为精神分裂症,就意味着她的一生不能像正常人一样过一个普通人的生活。它常常遗留有社会能力的缺损。我对精神性分裂症这种病,也是感到非常非常头痛的。我说我治精神病,应当说没有很多的经验,20 几年前我没有更多的经验,我想先从给你调月经开始,我说你的月经血块多不多?她说多。来之前有什么表现呢?来之前就肚子痛,腰痛,来的时候月经也不畅快,心烦意乱,心烦气噪,大便干燥。她说嘴里头不是味儿。我仔细问她,就是一种口苦的感觉。

我说这样,你来月经之前,有这个症状之前,你就吃我3 付药。开的什么方?桃核承气汤。因为她大便有干燥,所以用桃核承气汤,就吃3 付药。如果说3 付药(服到)第2 付药月经来了,那么月经来的第一天,你还可以把这付药(第3 付药)吃完。如果说吃了3付药,月经还没来,或者将要来了,你就再抓1 付,一直吃到月经来的那一天为止。药没有吃完,月经来的那一天,药还可以吃。第二天以后就不要再吃了。好,第一个月经周期抓了3 付药,吃了3 付的第二天,她说药医.学全在线没了,没想到第二天月经就来了,吃这个药时大便特别通。头一天她吃了药,大便一天就泻了3、4 次,第二天2、3 次,第三天1、2 次,她就觉得那一次来月经之前的心烦、躁狂的症状就比过去要好多了,能够自己控制自己。月经过后,这一个周期就算是没有大发作。

下一个周期她感到快要来的时候,又开始吃药,也是吃了3 付,症状比第一个周期就更轻。治疗三个周期后,她基本觉得就不怎么发作了。但是月经过后,她觉得特别特别累,她又找我去了,我按照你的嘱托,连着吃了3 个周期,确实这个精神症状控制住了,但是我月经过后,比过去要累多了,特别特别的累。我想这可能是活血化瘀药、泄热药,加上月经前用的这些药,再加上月经过后气血不足所造成的。月经过后我就给她用了一些养血的、益气的、化痰的药,为什么要化痰?因为怪病多由痰作祟。这样化痰的和调和脾胃的方子,也吃上一个星期,吃上一个星期就不再吃了。这样在月经之前用桃核承气汤,在月经之后用养血、调气、化痰、调补脾胃的方子,一共治了大概是6 个周期,半年多,从此,她这个周期性精神分裂症的症状就缓解了。西药也再没用。

1977 年,我们恢复高考,她考到经贸大学,经济贸易大学,入学的考分是很高的,说明她当时的智力发育很好。因为她有这个病,所以结婚很晚,她结婚的时候,请我到她的婚礼上,我特别留意观察她的说话、行动,还有没有如狂的这种表现,我发现她在婚礼上彬彬有礼,做什么事情都恰如其分,我偷偷地对她说,你过去的那些表现现在完全没有了。她说,郝大夫,在这个场合知道我过去的人,只有您一个人,您千万给我保密。你想想得过精神分裂症的人,再要找对象,再要结婚的话,人家心里总是有所顾忌的,我说我会给你保密的,后来她生了一个儿子,这个儿子今 年十四、五岁吧,这个人在美国的一家公司工作。工作压力很大,这么多年来她也没有复发过,月经现在也是正常的。所以用桃核承气汤来治疗痛经,治疗妇女经期的精神躁狂,我不把它诊断为精神分裂症,是有很好的疗效的。

我们过去的一个学生,吃饭时别的同学跟他开玩笑,他就笑起来了,这么一笑他就感到胃特别痛,端着饭碗就在食堂里蹲下了,大家就说他,你怎么回事?刚才有说有笑的,你现在装什么蒜呢?过了一会儿仔细一看,不对头,他的脸色苍白,大汗珠子也冒下来了,大家赶紧就架着他到急诊室,到急诊室以后,就是肚子痛,大家也诊断不了什么病,内科大夫、外科大夫都在作诊断,那就观察吧,过了几个小时以后,发现肚子痛得更加厉害了,而且腹部压痛、反跳痛、肌紧张似乎都存在。这是怎么回事呢?这是什么地方出了什么问题了?说就是吃饭时这么一笑,平常又没有胃病的历史。去了一个外科医生,给他按压肚子,满肚子都痛,从肚脐上划了一条横线说,上面痛得厉害还是下面痛得厉害?他想了想,他说好像是下面痛的厉害,然后又划了一条直分隔号,左边痛得厉害还是右边痛得厉害?他说你再按一按,好像是右边痛得厉害。那外科大夫就认为是阑尾穿孔。好,就在手术室里把肚子打开了,打开一看阑尾好好的,但有腹腔有渗出物,而且腹腔还有不少血液,这肯定是有什么地方穿孔,而且穿孔处还是个小血管的断裂,这个穿孔在哪儿啊?这个刀口太小了,就挨着往上找吧,就挨着扩充,那个时候的手术也很落后,这也是几十年前,后来发现是胃的穿孔。穿孔那个地方,原来有个溃疡,有小血管的断裂,所以腹腔也有血,消化道里也有血。当然这个手术是很简单的问题,把胃给做了修补。因为他当时做手术做的腰麻,后来发现不是阑尾穿孔,又加强了麻醉,麻醉可能有点过头,所以这个胃肠蠕动,他排气也排得慢,胃肠蠕动也慢,手术之后的一个星期排了气,就一直没有大便,手术刀口愈合得不错,这个腹膜炎的体征也消失得不错。一个星期以后,线拆了,到了晚上这个学生狂躁,睡不着觉,骂老师。因为他是我们学院的学生,外科大夫就是他老师,你们是什么外科大夫,诊断不清楚,我明明是胃的穿孔,你们从这儿开始拉,如果我上面会有问题的话,会不会从下面一直拉到上头?就是晚上狂躁不宁,就骂大夫,突然他就骂我,郝万山给我讲《伤寒论》的时候,还是和我不错,我做了这么大的手术,不知道他知道不知道,他也不来看我,同学一听他提我的名字,第二天就跑到学校,那个时候电话也不方便,就找我来了,说我们班谁做了一个手术,他晚上骂人的时候他还骂您呢!我说怎么骂我?他说我不去看他。我说我不知道呀。那我就去看看他吧,西医大夫怎么办?知道他是在穿孔以后有一些出血,这些血液在肠道里瘀积着,再加上在手术过程中由于麻醉,这些东西都没有排出体外,这些血液分解以后,产生大量的氨进入血液循环,氨的刺激,导致了他的这种精神的狂躁,他们就用新霉素,那时不像现在,有这么多的抗菌素,用新霉素来抑制肠道的细菌,也没有管用。灌肠解下来几个粪球,也没有怎么管用,在小肠内瘀积的那些东西,用灌肠的方法是排不出来的。我去看了之后,白天他很清楚,哎呦,郝老师,怎么劳动您的大驾啊!我说你白天还是人,晚上就骂人。他说他没骂人,学生说你昨天晚上骂郝老师,他说那我也不知道。他知道不知道不管,反正晚上狂躁,这就是血液分解以后的氨,进入血液刺激大脑,造成的一种精神症状,其人如狂。我看看这种情况,好办,这是手术以后肠道内残存的血液,灌肠不行,就用桃核承气汤,你就吃1 付药吧。我是上午去的,上午学生们去拿了药,也没有让药房煎,学生就在宿舍煎,煎好了中午吃上,到了晚上这小子到厕所里泻,那个厕所是个蹲坑,据他说,一拉就是半坑污浊的粪便,奇臭无比,当天晚上鼾睡如雷,再也不骂人了。

桃核承气汤在这种情况下用,清泄肠道内的瘀热、瘀血,是一个很好的方子,真是就吃了一次,效果就很好。当然桃核承气汤,你要看报导的话,精神分裂症也用,胞宫蓄血也用。小肠的瘀血、瘀热积在小肠也用,临床应用非常广泛的。它是一个很好的泄热化瘀的方子。

现在看太阳蓄血证的第二个证候,124 条“太阳病六七日表证仍在”,太阳病到六七天的时候,表邪仍然存在,底下的脉证发生了变化,“脉微而沉”,脉沉提示邪气已经入里了,这个脉微是阳气虚呢?还是有形邪气阻滞了脉道,脉气不畅,脉气不利呢?脉微在《伤寒论》里可以主阳虚,也可以主有形邪气阻滞脉道,导致脉气不利。这时可以出现脉微。我们只好结合其他症状,结合兼见的症状来判断,它是阳虚还是有形邪气阻滞脉道。“反不结胸”,结胸是《伤寒论》中的一个证候名称,它是邪气和痰水结于胸膈、脘腹(胸膈、胃脘和腹部)的证候,后面还会提到,它有热实结胸、寒实结胸的区别,热实结胸里又有大结胸小结胸的区别。所以表邪入里,邪气和胸膈间的痰水v邪气互结,可以形成结胸证。当然这一条,表邪入里,怎么知道入里?脉沉了,脉不浮,脉由浮变沉了,提示邪气入里,邪气入里常常容易形成结胸,这里所说“反不结胸”就是说邪气没有和痰水相结,没有形成结胸,“其人发狂”主症之一是发狂,仲景就对发狂的病机进行解释,“以热在下焦”。这是因为热邪入下焦,和瘀血相合,瘀热上扰心神,使心主神志的功能失调的缘故。仲景虽然是一句话,我们应当把他这句话的意思补充完善。之所以出现发狂,是因为热和瘀血结于下焦,下焦瘀热上扰心神,使心主神志的功能失常所造成的。如果这个病机的推断是正确的话,“少腹当硬满”。你不是说病机的推断是瘀热结于下焦,瘀热上扰心神吗?如果这个推断是正确的话,在少腹部还应当见到硬满的表现,这个“硬”是医生按 着硬,说明有形瘀血已经形成。这个“满”是病人自觉满,说明瘀热阻滞气机,少腹气机不畅。主证就两个,上面的精神神志症状,有“其人如狂”,下面局部症状有“少腹硬满”,从“硬满”来看,有形瘀血已经形成,瘀血比较重,热邪怎么样呢?不是少腹急结,而是硬满,说明热邪已经收敛,所以这是瘀热互结,瘀血重,热邪已经收敛,以瘀血为主。

下面就要进行鉴别诊断了,首先说太阳蓄水,和太阳蓄血,都是膀胱腑的病变,一个在气分,一个在血分。太阳蓄血证有少腹硬满,太阳蓄水证有少腹苦里急,所以说少腹部都有症状就需要鉴别嘛, “小便利者,下血乃愈”,这里所说的小便利是指的小便正常,小便正常说明病不在气分,言外之意,病在血分,因为这是下焦膀胱的病,小便大体是正常的,说明病不在气分,病在气分的,应当小便不利,小便少。现在小便大体正常,那就是病在血分,这就可以确定为太阳膀胱蓄血证,“下血乃愈”,那你就用下血的,泻下瘀血的方法来治疗,用什么方子呢?最后一句话,“抵当汤主之”。抵当汤是是破血逐瘀的一张方子,“抵当汤主之”这句话应当接在“下血乃愈”这句话后面。

而所以然者,以太阳随经,瘀热在里故也”,是补充解释太阳蓄血证的成因的,之所以出现这样的情况,“然”就是这样,以是因为,因为太阳表邪随经入里、化热,(为什么化热?体内阳气盛)。邪气入里就随着阳气而转化为热。热和瘀血结于膀胱,结于下焦,(在《伤寒论》里既用膀胱这个词,也说下焦这个词)因此就造成了瘀热互结的太阳蓄血证。治疗的方法是破血逐瘀。因为这个证候是瘀热互结,瘀血重而热势已经收敛,所以以破血逐瘀为主,而不以泻热为主。用的是抵当汤。抵当汤这方子,看它的药物组成,水蛭,熬;虻虫去翅足,熬”;(熬:是炒的意思)。我们在讲张仲景的生平的时候,谈到了张仲景是河南南部人,是古代的楚国人,熬是楚地的方言,西汉杨雄《方言》的解释:“熬,火干也,凡以火而干五谷之类,自山而东齐楚以往谓之熬,关西陇冀以往谓之焙,秦晋之间或谓之炒”。仲景是河南南部,古代楚国北部的人,他写书时用了楚国的方言,这个熬就是炒、焙的意思。所以虻虫炒一炒就把翅膀、脚炒糊了,当然一下子就去掉了。你看看这个方子非常有意思,水蛭就是稻田里,水田里头,最能够吸血的蚂蟥;过去下稻田都是光着脚丫,那个东西它的口有一个吸盘,吸到你的皮肤上,它瘪瘪的一个身子,从它的口腔里吐出一种溶血素,使你的血液不凝固,一会儿就把它的身子吸得圆圆的,鼓鼓的。你要想拔它下来,千万别拽,拽它会越拽越紧,你用拍,一拍它就掉下来了。水蛭是水生动物中最善于吸血的。第二个药是虻虫,虻虫是飞的昆虫中最善于吸血的,虻虫最善于叮牛马,你看牛和马那么厚的皮被它一叮,还能把血给吸走。所以人类在露天游泳场游泳的时候,特别怕这个东西。现在这个东西很少见了,过去我们到农展馆东边,都是天然的大水坑,那边也很多烧砖的窑,我们到那游泳的时候,特别怕这个东西,一叮就是一个大包,比什么东西叮的大包都厉害,这是飞的昆虫中最善于吸血的动物。桃仁是树上结的果实中的种仁中,最善于活血化瘀的。而大黄是草本植物中,最善于破血逐瘀的。这四个药,有“海军”,有“空军”,大黄算“陆军”,桃仁算空军的陆战队或陆军的空战队,这四个药选自不同的生态环境,所以说它集活血化瘀药之大成,真是立体作战,八面包围,海陆空协同作战。我说这个话,大家不要一笑了之, 这一个药的生态环境,和它的性味归经功效有密切关系,我们用药,选活血化瘀药,你如果都是选的同类的草木类的活血化瘀药,那他的力量很单薄,如果在不用的生态环境中,选择活血化瘀药,力量集合起来,方方面面都照顾得到,所以这个组方思路,非常值得我们学习。

一方水土养一方人,一方水土生一方药材,你看西瓜在夏天天气最热的时候,在太阳的直射下它成熟了,阳光越强烈,今年的西瓜越甜,问瓜农,如果今年老是阴雨连绵的,西瓜个儿也长,但是西瓜不甜,有一年我到西瓜地里去,我就站在西瓜秧子旁边,站在大西瓜的旁边,我心想,大西瓜啊,我到底体验体验你怎么接受阳光的照射?我站了5 分钟,满身开始冒汗,瓜农过来说:“你要干什么?”我说我要体验体验西瓜的生活,我要体验它是怎样在阳光的直射下锻炼自己耐热的能力的。这个瓜农就笑了,说从来没有遇见过这种人,要和大西瓜比比耐热的能力。其实那时候我就想,大西瓜, 你在阳光的直射下,练就了耐热的能力,所以当我们人体不能耐热的时候,当我们人体烦渴、口渴缺乏津液的时候,我们拿你来吃就能够达到清热解暑、生津止渴的效果。可是在冬季,我曾接诊过几个中学生,胃疼。我说你胃疼是怎么回事啊?他说前几天有人送个西瓜,我爸爸妈妈都不吃,我想夏天我可以吃半个或一个西瓜,我就切开吃了两条,没想到吃了两条以后就胃疼了。什么季节?三九天,外面下着大雪,吃了两条西瓜胃痛了。我说你夏天吃不吃?他说夏天我吃饱了都没事啊!我说这就叫时令,在这个时令大自然化育了西瓜,在这个时令吃,对你的身体就有好处,反时令吃,对身体就有伤害。少吃一点没关系,吃多了就出毛病。

有一年,那还是我上大学的时候,老师们带我们去采药,长城北边河北省兴隆的山里去采药,在向阳的坡上,我发现太阳照射着石头,烫得你不敢坐,那些植物大多是抗热的,所以大部分是清热药;在背阴的山坡,山的上面, 在早晨和傍晚还能够看到太阳,大多是生长的是养阴的药,我就好奇,这深山沟里到底会长什么东西?我自己就一声不吭地往山沟下,下到山沟里发现那里植物很少,偶尔有些蕨类植物,植物很少,我发现有的地方还有冰雪,夏天冰雪都没化,可是就在冰雪没有化的(地方的) 旁边有一些长着高高的,有一人高,比我还高一点的植物,一堆堆的植物,绿色的叶子,紫色的花朵,我从来没见过这种东西,就拿一个小镐刨刨,我发现它的根像小红薯一样,我连根带着枝叶扛到山顶,老师从大老远就看到了,你从哪挖的附子?我心里一激灵,附子原来长在这样的地方,夏天都冰雪不化的地方,生长的却是附子,它就经年累月在这种寒冷的地方生长着,生活着,一代代的练就了自己耐寒的能力,所以当我们人体不能够耐寒时,我们拿自然界中这种耐寒的植物来吃。中药说它是大辛大热的,是温阳散寒的,是止痛的。这就是大自然给我们人类提供的恩赐,这就是大自然给我们人类提供的,调整我们健康失调的天然的药物。所以雪莲花生长在海拔4000 米雪线以上,大家琢磨琢磨它什么性质的?它的花是白色的,实际上它是热性的,如果它不是热性的话,在那里早就冻死了,不能生存,所以它是温阳的。

后来我看到一本药物栽培的小册子,说附子种在向阳的、温暖的、肥沃的土地上,产量会高,那确实是,附子在那么艰苦的地方都可以活着,你把它种在肥沃的、温暖的土地上,附子当然产量会高了。我问药物栽培的老农,附子您种在这个地方,产量高不高?他说产量高。我说效果怎么样?他说我从山里移到这儿,头一年生长的东西,第一代生长的东西很好、不错;然后用我自己生产的种子,种到第二代,也还凑合;用我自己的种子种到第三代的时候,我曾经试过,前面所说的吃完了会上火,到了第三代的时候,我拿高压锅把它煮熟了,沾上白糖当白薯吃。都快吃饱了,不上火。这时候我感到很吃惊。我们今天无论怎么精心的辨证,怎么精心的用药,有时候你胸有成竹,觉得用完这个药病就会好,结果病人再来的时候,没有达到预期的疗效,是我们辨证不好吗?是我们用方不对吗?后来我联想到,很可能是药物的性质,由于人工栽培没有能够模拟自然生态的环境,而使它的药性发生了改变,药效不如以前好了,所以中药一定要讲道地药材,还是地道药材。

韩国种人参,高丽参很有名,高丽参的力量也确实不小,我在韩国的时候,参观过好多种人参的地,发现土壤的成分,一定要化验,和山里生长人参的地方的土壤的成分、微量元素一致。光照要模拟自然环境下的这种光照。我们的东北也有人在种人参,我的一个学生,他就大面积的种人参,有一年,他给我拿了小萝卜一样的人参,这么一大堆,我开始觉得这东西很厉害,我没有气虚,甚至有时候还偶尔有点高血压,不敢吃它,我就拿根人参须嚼了嚼,没事,没反应,也不是吃完人参觉得有精神,也不觉得上火。然后我就吃上小半枝,还没反应,嚼上一枝,还没反应,最后煮上两枝吃完了还没有反应,我说他种的人参不知道多少代了,已经接近小萝卜了。那一大捆我吃完了,既没有感到有补气的效果,也没有感到有上火的副作用。所以由这个方子联想到中医、中药要想提高疗效,把好药材生产这个关是多么的重要。

抵当汤,是中医方剂中破血逐瘀力量最强的,临床上一般用的机会并不多,可是对顽固性的瘀血,用它有时候还能起到比较好的疗效。30 年前,我跟着宋孝志老师抄方,有一个病人是从宣武医院转去的,她的临床症状,是剧烈的头痛伴有偏盲。宣武医院当时做脑血管造影,诊断为脑血管瘤压迫了视神经的通路,那个时候这个区域手术,是很困难的。那个西医大夫说,我们没有更多的办法,手术很具有危险性,要不干脆找中医去试一试。中国的西医大夫很好,当他们没有办法的时候,就会推荐病人去找中医大夫试试,那个病人当然抱着一线希望,来找中医大夫,到东直门找我们宋老,宋老沉思良久,这个病人给我的印像很深,头痛、眼睛睁不开、有偏盲,她感到很痛苦、很绝望,给我很深的印像,是个女同志,40 岁左右。宋老沉思良久,开的是破血逐瘀的抵当汤,只是没有让她做汤剂,而是把这几个药让她做散剂,装在胶囊里吃,一个胶囊装0.3 克左右,开始是让她早一粒,晚一粒,吃吃看。如果大便还是一天一次,没有一点稀软的表现的话,再增加1 粒,早1 粒,午1 粒,晚1 粒,如果还不行的话,主要观察大便,保持一天大便有1 次比较稀软的就行了。超过两次就减量,1~2 次就不要减量,就这个量,就让她长期的吃。这个病人吃了一个月症状没有改善,宋老说再接着吃;吃到两个月的时候,头痛减轻多了,视野开始恢复;吃了三个月的时候,几乎头不痛了,她前后吃了半年,视野完全恢复,头也不再痛了。半年以后她去复诊,因为症状全没有了,我就觉得很奇怪,这个血管瘤难道能够化掉吗?我就劝她再作一次脑血管造影,大家知道那个时候没有核磁共振,没有CT,连B 超都没有,30 年前,那时候诊断脑血管瘤的唯一方法就是脑血管造影,而脑血管造影又有一定危险性,有一定的痛苦,所以病人不愿意做。但是我总是想看看这个病人为什么症状改善?脑血管瘤到底还有没有?所以有一天,我背着宋老,我不敢让宋老听见,说你必须去做检查,没准这个瘤子跑到别的地方,更要害的地方,现在藏在那个地方,哪一天突然破裂出血的话,就可能有生命危险,所以必须做一个脑血管造影,证实一下,我说这东西是很难消掉的。她听我这么一说,后来她告诉我,一晚上没睡着觉。我后来想起来,我太年轻,不应当这么说。她第二天就到宣武医院拍片子去了,拍完片子以后拿片子的时候,她和放射科拍片子的那个人说,你跟我对照一下,这两个片子有什么不同?对照完以后(医生)说,这个片子是你的吧?这个片子不是你的。她问这个片子怎么不是我的呢?他说这个片子上有脑血管瘤,这个没有。她说这个片子就是我的,当年检查出报告的也是你,他说不可能,宣武医院说不可能,原来有血管瘤,现在怎么没有呢?对照起来,前后差了半年,就是没有了。他就问怎么治疗的?她说我就是找一个中医大夫,一直吃一种胶囊治好的,但是从那时候到现在,用抵当汤做成散剂治疗脑血管瘤,有这么好的效果的我只遇到这么一例,后来我遇到类似的病人,我也用过,也许是病人在坚持吃药方面,有些困难,也许是现代手术技术的提高,病人坚持了一段时间以后,觉得症状缓解的太慢,后来就做手术了,所以没有像这个病人,能够坚持到半年,而使脑血管瘤完全消失,所有的临床表现都消失了。这个病人,非常遗憾的是,我当时一直记着她的名字,她的地址,后来几次搬家,我就找不到这个资料了,这一直是个遗憾,如果我现在还能够随访她,当时她40 岁的话,现在30 年过去,她应当是70 岁,到底她的远期疗效怎么样?很可惜,远期的随访资料找不到了。

太阳蓄血证,抵当汤的适应证,还有一条,125 条,现在看,讲义70 页,“太阳病,身黄,脉沉结,少腹硬,小便不利者,为无血也,小便自利,其人如狂者,血证谛也,抵当汤主之”。

“太阳病身黄”,这个身黄,可以见于太阳蓄水,也可以见于太阳蓄血,太阳蓄血,血热互结,阻滞气机,而全身的气机是靠肝胆来疏泄的,血热互结,阻滞气机,气机www.med126.com/wsj/阻滞以后,就容易反过来影响肝胆疏泄,肝胆疏泄失调就可能导致发黄,所以太阳蓄血可以发黄,太阳蓄水,也是同样的道理,水邪内蓄阻滞气机,然后反过来影响肝胆的疏泄,肝胆疏泄不利,也会导致发黄,关于发黄的具体病机,在阳明病篇还会谈到,在这里,或者是血热互结阻遏气机,或者是水邪内留阻滞气机,影响了肝胆的疏泄而导致发黄,血热互结阻遏气机,影响了肝胆的疏泄而导致发黄,叫做蓄血发黄;水邪内留阻滞气机,影响了肝胆的疏泄而导致发黄的,我们把它叫做叫蓄水发黄。所以这一条,太阳病身黄,是蓄水发黄?还是蓄血发黄?看看下面的症状。

脉沉结”,沉主病在里,这个结是脉结代,脉搏不齐,脉搏结代,这是有形瘀血阻滞的缘故。有形瘀血阻滞,脉搏不能够接续的缘故,少腹硬,这个是瘀血存留下焦的表现。但是蓄水也可以有少腹苦里急,也可以有发黄,怎么鉴别是蓄水还是蓄血呢?看看小便,小便不利的,这就不是蓄血,小便自利的,再加上精神症状“其人如狂,血证谛也”,这就可以确切的诊断为蓄血了。所以判断蓄水、蓄血的关键就看小便利还是不利,小便不利,小便少,有少腹硬,有脉沉结,有身黄,这是蓄水,小便正常,其人如狂,加个精神症状其人如狂,脉沉结,身黄,少腹硬,这就是蓄血。是蓄血的,你可以用抵当汤来治疗。这一条特别强调了蓄水和蓄血的区别,在于小便利和小便不利。

下边第126 条,“伤寒有热,少腹满,应小便不利,今反利者,为有血也,当下之,不可余药,宜抵当丸”。

这是瘀热互结,瘀血虽然有,但是瘀血病势非常和缓,仅仅见到少腹满。它没说少腹急结,也没说少腹硬满,瘀热互结,瘀血虽然有,但是,病势和缓,仅见少腹满。热邪重不重呢?热邪也不重,仅是说有热,有些热像,这个热像也许是见到一点舌红,也许可以见到一点脉数,这就是有热的表现,所以这是瘀热互结,瘀虽有而病势和缓,热虽有而热势很轻微,这种情况下就用抵当丸来化瘀缓消,这是消法的代表方,用抵当丸化瘀缓消。

在这里也仍然和太阳蓄水证相鉴别,小便不利的这是有蓄水,如果小便利那就是蓄血,你就放心用抵当丸来治疗。这样我们把太阳蓄血证的三个方证都谈完了。

现在我们简单给太阳蓄水证做一个小结。

1、太阳蓄血证是瘀热互结于下焦的证候,用一句话来代表。太阳表邪循经入里,和血结于下焦,于是形成了太阳蓄血证。如果血热初结,初是刚开始的意思,热重而势急,热邪重而且热势也比较急,瘀初成而较轻浅,瘀血刚刚形成,但瘀血比较轻浅。证见少腹急结,其人如狂,而表邪已解者,用桃核承气汤,泻热化瘀。

2、若血热瘀结,血和热瘀结在一起,瘀成形而势重,瘀血已经成形了,瘀血的病势也比较重;热已敛而势缓,热邪已经收敛了,热势比较和缓;热和瘀血相结,瘀血已经成形了,热势已经收敛了,热已敛而势缓,热势比较和缓;证候见少腹硬满如狂或发狂,或身黄脉沉微(这个微是有形邪气阻滞,脉气不利的表现)或沉结(这个结也是有形邪气阻滞,脉气不利的表现)。沉都是病在里,小便自利,这是鉴别诊断,用抵当汤破血逐瘀。这是太阳蓄血证的第二个类型。

3、第三种情况,血热互结,成形而势虽有而势,热势比较微弱,证仅见“有热,少腹满,小便自利”者,这又是和太阳蓄水证相鉴别,小便自利者,用抵当丸化瘀缓消。

刚才提到的太阳蓄血证的最后一个方证,抵当丸证,126 条有一句话叫“不可余药”。严格地说,“不可余药”这句话既不合现代汉语的语法,也不合古代汉语的语法,但是医圣的书上有了这么一句话,后人就要解释它。有的人说,这种瘀热互结,瘀热都比较和缓的证候,不要用药力有余(病轻药重)的抵当汤,而应用抵当丸化瘀缓消。这是一种说法。另外一种说法呢?“不可余药”是因为抵当丸这张方子,上四味,捣分四丸,以水一升煮一丸,它是煮丸,然后取七合服之,它不去药渣子,就是说吃抵当丸,你要连渣子一块吃,不要把药渣子剩下来,所以叫“不可余药”。这两种解释都有些牵强,但是有注家的这两种说法,我们把这两种说法都介绍给大家。丸者缓也,抵当丸有化瘀缓消的作用,所以吃完丸药以后,晬时当下血,“晬时”就是周时,比方说,头一天早上8 点钟吃的药,第二天早上8 点钟才大便泻下一些污浊的东西,这叫对头24 小时,“若不下,更服”。所以抵当丸属化瘀缓消作用和缓的一张方子,它治疗瘀热互结,瘀成形而势缓,热虽有而势微的这种太阳蓄血证。这样太阳蓄水证和太阳蓄血证,太阳腑证就都谈完了。

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