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伤寒杂病:郝万山《伤寒论讲义》笔记
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本帖最后由 金木玄 于 2012/6/13 19:33 编辑 www.med126.com/kuaiji/

伤寒论》六经病辨证论治及条文


第一章:太阳病

概 论

一. 太阳病的病位:膀胱经、腑,及其所主的肌表营卫。
二. 太阳病的成因:1.风寒外袭。2.少阴之邪外出太阳(阴病出阳,脏邪还腑)。
三.有关太阳的生理:(只涉及了足太阳经、腑;手太阳经、腑未涉及)
(一) 足太阳膀胱经:行于人体的头项后背,从头至足,是人体循行路线最长,穴位最多,覆盖面积最大的经脉。沟通了太阳和督脉的联系;下络腰肾而属膀胱,沟通了太阳与少阴的表里关系。督脉总督诸阳,肾藏元阴元阳,为一身阴阳之本。故太阳经可以借助督脉阳气和肾中阳气的资助,而主一身之表阳。足太阳经别属膀胱络肾,散布于心,及加强了膀胱与肾的表里联络,又沟通了膀胱与心联络。这就是太阳蓄血正可以如狂、狂的原因。
(二) 足太阳膀胱腑:膀胱位于下焦,与足少阴肾,脏腑相连,经脉相互络属,相为表里。膀胱有司津液,司气化的功能。其表现在两个方面:1.阳气的化生和输布,膀胱在肾的温煦作用下,通过气化,化生阳气,其阳气通过足太阳膀胱经和三焦输布于体表。即“肾合三焦膀胱,三焦膀胱者,腠理毫毛其应。”2.参与水液代谢。通过气化作用,排出尿和津液(使水化生津液,输布上乘,润泽全身)
(三) 太阳阳气:是三样中最大最多的,称为三阳、巨阳。其在体表的功能有三:1.温煦肌肤。2.管理汗孔开合,调节体温。3.防御外泄。太阳阳气有卫外的功能,所以叫卫气。“营行脉中,卫行脉外”。太阳阳气的化生、补充和布达:1.太阳阳气化生于下焦。膀胱在肾的温煦作用下通过气化作用化生阳气。2.太阳阳气补充于中焦。太阳阳气不断在体表消耗,必须依赖中焦脾胃所摄入的水谷精微之气不断地补充能量。3.太阳阳气宣发于上焦。太阳阳气随然通过足太阳膀胱经和三焦向体表输布,但要分布于体表,还要依赖于上焦胃气的宣发作用。有“卫出下焦,卫出中焦,卫出下焦”之说。当太阳肌表受邪,会导致相关诸脏器功能失调。如:肺、胃、肾。
四. 太阳病的症候分类:
(一)太阳病症:指邪在太阳经、腑的病症,包括经证和腑证。
1.太阳中风:以发热,汗出,恶风,头项强痛,脉浮缓为主要表现。风邪袭表,卫强营弱,营卫失和为基
本病机。治以桂枝汤解肌祛风,调和营卫。
2.太阳伤寒:以恶寒发热,无汗而喘,全身疼痛,脉浮紧为主要表现。以寒邪袭表,卫闭营郁为病机。
麻黄汤发汗散寒,宣肺平喘。
3.表郁轻证:发热恶寒,阵发发作如疟状,身痒,面赤为主要特征。以表证日久,标有小邪闭郁不解,
而且营卫之气已经不足为基本病机。治以桂枝麻黄各半汤,桂枝二麻黄一汤小发其汗。而表有小邪不解,里有轻度郁热而兼见烦躁者,用桂枝二越婢一汤小发其汗,兼清郁热。
(二)太阳腑证
1. 病在气分(太阳蓄水证):太阳膀胱气化不利而水邪内蓄,一般称为太阳蓄水证。以小便不利,渴欲饮
水,少腑苦里急并伴有表征为临床表现。治用五苓散外输内利,表里两解。
2. 病在血分(太阳蓄血证):表邪循经入里化热,热和血结于下焦而血热内蓄。以如狂或发狂,少腹急结
或硬满为主要临床表现。治用核承气汤泻热化瘀或抵当汤(丸)破血逐瘀。
(三)太阳变证:太阳病失治误治导致病情变化,新的病症不具备六经病的特征,统称为太阳病的变证。
应“观其脉证,知犯何逆,随证治之”。
(四)太阳病类似证:指某些杂病,在其病程中,有时出现一些类似太阳病的表现。如悬饮证,于此为作太阳病的鉴别。
五. 太阳病的自然病程和预后:太阳病的自然病程一般为六、七天。若不解可传他经:阳明、少阳,其他三阴经皆可传。


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第一节:太阳病纲要:
一.太阳病提纲:太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。(1)
二. 太阳病分类提纲
(一)太阳中风提纲:太阳病,发热,汗出,恶风,脉缓者,名为中风。(2)
(二)太阳伤寒提纲:太阳病,或以发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒。(3)
(三)温病和风温提纲:太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病。若发汗已,身灼热者,名风温。风温为病,脉阴阳俱浮,自汗出,身重,多睡眠,鼻息必鼾,语言难出。若被下者,小便不利,直视失溲,若被火者,微发黄色,巨则如惊痫,时瘛瘲。若火熏之,一逆尚引日,再逆促命期。(6)
三. 太阳病的自愈日和欲解时以及六经病的欲解时:
(一)太阳病自愈和欲解时:
1.病有发热恶寒者,发于阳也。无热恶寒者,发于阴也。发于阳,七日愈。发于阴,六日愈。
以阳数七阴数六故也。(7)
2.太阳病,头痛至七日以上自愈者,以行其经尽故也。若欲作再经者,针足阳明,使经不传则愈。(8)
3.太阳病,欲解时,从巳至未上。(9)
4.风家,表解而不了了者,十二日愈。(10)
(二)其他五经病的欲解时
             1. 阳明病,欲解时,从申至戌上。(193)
             2. 少阳病,欲解时,从寅至辰上。(272)
             3. 太阴病,欲解时,从亥至丑上。(275)
             4. 少阴病,欲解时,从子至寅上。(291)
             5. 厥阴病,欲解时,从丑至卯上。(328)
四. 辩太阳经传经与否:
1. 伤寒一日,太阳受之,脉若静者,为不传,颇欲吐,若躁烦脉数急者,为传也。(4)
2. 伤寒二、三日,阳明、少阳证不见者,为不传也。(5)


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第二节:太阳病症
.  太阳经证:
(一) 中风表虚证类:太阳病,发热,汗出,恶风,脉缓者,名为中风。(2)
1. 太阳中风的因、机、证、治:(解肌祛风,调和营卫——桂枝汤:桂9芍9草69枣6)风邪袭表证
(1)太阳中风,阳浮而阴弱。阳浮者,热自发;阴弱者,汗自出。啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主(12)
(2)太阳病,发热汗出者,此为荣弱卫强,故使汗出,欲救邪风者,宜桂枝汤。(95)
2. 桂枝汤的其他适应症
(1)凡是太阳病,见头痛,发热,汗出,恶风寒者:太阳病,头痛发热,汗出恶风,桂枝汤主之。(13)      
(2)太阳病兼轻度里虚的:太阳病,外证未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤。(42)
(3)汗下后太阳表证仍在的:
A:太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤,方用前法,若不上冲者,不得与之。(15)
B:太阳病,先发汗,不解,而复下之,脉浮者不愈,浮为在外,而反下之,故令不愈。今脉浮,故知在外,当须解外则愈,宜桂技汤。(45)
C:伤寒发汗,已解。半日许复烦,脉浮数者,可更发汗,宜桂枝汤。(57)
(4)太阳病兼里实欲先解解表者:  太阳病,外证未解,不可下也,下之为逆。欲解外者,宜桂枝汤。(44)  
(5)非外邪所致之营卫不和
   A: 病常自汗出者,此为荣气和。荣气和者,外不谐,以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中,卫行脉外,复发其汗,荣卫和    则愈,宜桂枝汤。(54)
   B: 病人藏无他病,时发热、自汗出而不愈者,此卫气不和也,先其时发汗则愈,宜桂枝汤。(54)
(6)病重药轻,治用针药并用法: 太阳病,初服桂枝汤,反烦不解者,先刺风池、风府,却与桂枝汤则愈。
3.桂枝汤禁忌症:
(1)是典型、单纯的太阳伤寒表实证禁用桂枝汤:
  桂枝本为解肌,若其人脉浮紧,发热汗不出者,不可与之也。常须识此,勿令误也。(16下)
(2)湿热内蕴者禁用桂枝汤:若酒客病,不可与桂枝汤,得之则呕,以酒客不喜甘故也。(17)
(3)毒热壅盛者禁用桂枝汤:凡服桂枝汤吐者,其后必吐脓血也。(19)
4. 桂枝汤的加减应用举例:
(1)桂枝加葛根:葛12麻9桂6芍6草6姜9枣4(解肌祛风,升津舒经——风邪在经,太阳经气不利证)
  太阳病,项背强几几,反汗出恶风者,桂枝加葛根汤主之。(14)
(2)桂枝加厚破杏子:厚6杏6桂9芍9草6姜9枣4(解肌祛风,降气平喘——中风兼喘证)
  太阳病,下之微喘者,表未解故也,桂枝加厚朴杏子汤主之。(43)
       喘家作,桂枝汤加厚朴、杏子佳。(18)
(3)桂枝加附子:附1桂9芍9草9姜9枣4(调和营卫,扶阳固表——汗出太过致阴阳两伤表未解正)
  太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者(20)
(4)桂枝去芍药:桂9草6姜9枣4证及桂枝去芍药加附子汤:附1桂9草6姜9枣4

(温振心中阳气,祛邪达表——太阳误下后胸阳不振或又兼肾阳不足证)

A. 太阳病,下之后,脉促,胸满者,桂枝去芍药汤主之。(21)

B. 若微寒者,桂枝去芍药加附子汤主之。(22)
(5)桂枝加新汤证:人9桂9芍12草6姜12枣4(养营血,荣肌肤——营气不足身疼痛症)
  发汗后,身疼痛,脉沉迟者,桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。(62)
(二)伤寒表实证类:太阳病,或以发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒。(3)
1. 太阳伤寒的因、机、证、治:(发汗解表,宣肺平喘——麻黄汤)
(1)太阳病,头痛发热,身疼腰痛,骨节疼痛,恶风无汗而喘者,麻黄汤主之。(35)
(2)太阳病,十日已去,脉浮细而嗜卧者,外已解也。设胸满胁痛者,与小柴胡汤,脉但浮者,与麻黄汤。
(3)脉浮者,病在表,可发汗,宜麻黄汤。(51)
(4)脉浮而数者,可发汗,宜麻黄汤。(52)
2. 太阳伤寒和衄解
(1)以衄代汗:太阳病,脉浮紧,无汗,发热,身疼痛,八九日不解,表证仍在,此当发其汗。服药已微除,其人发烦,目瞑,剧者必衄,衄乃解。所以然者,阳气重故也。麻黄汤主之。
(2)自衄作解:太阳病,脉浮紧,发热,身无汗,自衄者愈。(47)
(3)以汗代衄:伤寒,脉浮紧,不发汗,因致衄者,麻黄汤主之。(55)
3.麻黄汤:桂6麻9草3杏9的其他适应症:太阳与阳明合病,喘而胸满者,不可下,宜麻黄汤。(36)
4. 麻黄汤辛温发汗剂禁忌症
(1)咽喉干燥者,不可发汗。(83)
(2)淋家,不可发汗,汗出必便血。(84)
(3)疮家,虽身疼痛,不可发汗,发汗则痉。(85)
(4)衄家,不可发汗,汗出,必额上陷脉急紧,直视不能眴,不得眠。(86)
(5)亡血家,不可发汗,发汗则寒栗而振。(87)
(6)汗家重发汗,必恍惚心乱,小便已阴疼,与禹余粮丸。(88)
(7)病人有寒,复发汗,胃中冷,必吐蚘。(89)
(8)脉浮数者,法当汗出而愈,若下之,身重,心悸者,不可发汗,当自汗出乃解。所以然者,尺中脉微,此里虚,须表里实,     津液自和,便自汗出愈。(49)
(9)脉浮紧者,法当身疼痛,宜以汗解之。假令尺中迟者,不可发汗。何以知然?以荣气不足,血少故也。(50)
5. 伤寒兼证
(1)葛根汤证:葛12麻9桂6芍6草6姜9枣4及葛根加半夏:半7葛12麻9桂6芍6草6姜6枣4

(发汗散寒,升津舒经——太阳经气不利,太阳与阳明合病)
A. 太阳病,项背强几几,无汗恶风(者),葛根汤主之。(31)
B. 太阳与阳明合病者,必自下利。葛根汤主之。(32)
C. 太阳与阳明合病,不下利,但呕者,葛根加半夏汤主之。(33)
(2)大青龙汤:石10麻18桂6杏5草6姜9枣3(外散表邪,内清郁热——表闭兼内热证)
太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之。若脉微弱,
汗出恶风者,不可服之,服之则厥逆,筋惕肉瞤,此为逆也。(38)
(3)小青龙汤:五3半10细3麻10桂6芍10草6姜6(辛温解表,温化水饮——伤寒兼水饮证)
       伤寒表不解,心下有水气,干呕,发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利、少腹满,或喘者,小青龙汤主之。(40)
(三)表郁轻证:(论太阳病日久不愈的三种转归及表郁轻症的证治)
1. 桂枝麻黄各半汤:杏3麻3桂5芍3草3姜3枣2(辛温轻剂,小发其汗)
   太阳病,得之八九日,如疟状,发热恶寒,热多寒少,其人不呕,清便欲自可,一日二三度发。
  脉微缓者,为欲愈也,脉微而恶寒者,此阴阳俱虚,不可更发汗、更下、更吐也。面色反有热色者,未欲解也,以其不能得小汗出,身必痒,宜桂枝麻黄各半汤。(23)
2. 桂枝二麻黄一汤:杏2麻2桂5枝4草3姜4枣2(辛温发汗,微发其汗)
  
服桂枝汤,大汗出,脉洪大者,与桂技汤,如前法,若形似疟,一日再发者,汗出必解,宜桂枝二麻黄一汤。
3. 桂枝二越婢一汤:石3麻2桂2芍2草2姜3枣2(辛温微汗,微发其汗)
   太阳病,发热恶寒,热多寒少,脉微弱者,此无阳也,不可发汗,宜桂枝二越婢一汤。(27)



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.太阳腑证:
(一)太阳蓄水证:(化气利水,兼以解表——五苓散)  (温化水饮——茯苓甘草汤)

1. 太阳蓄水证:A.太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和者愈。

若脉浮,小便不利,微热,消渴者,五苓散主之。(71)
            
B. 中风发热,六七日不解而烦,有表里证,渴欲饮水,水入则吐,名曰水逆,五苓散主之。(74)
       
   C. 太阳病,小便利者,以饮水多,必心下悸;小便少者,必苦里急也。(127)    
  2.胃中津伤证:太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和者愈。(71上)

发汗已,脉浮数,烦渴者,五苓散主之。(72)


3. 胃虚水停证:A.伤寒汗出而渴者,五苓散主之。;不渴者,茯苓甘草汤主之。(73)(127)
                     
B.本以下之,故心下痞,与泻心汤;痞不解,其人渴而口燥,烦,小便不利者,五苓散主之。(156)
                    C. 伤寒厥而心下悸,宜先治水,当服茯苓甘草汤,却治其厥。不尔,水渍入胃,必作利也。(356)
(二)太阳蓄血证:
1.
桃核承气汤:桃10桂6硝6黄12草6(泄热行瘀——太阳蓄血,血热初结证)
   太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,当先解其外。
  外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤。(106)
2.抵当汤:(破血逐瘀——血热互结瘀重热敛证)
A. 太阳病六七日,表证仍在,脉微而沉,反不结胸,其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满。小便自利者,下血乃愈。

所以然者,以太阳随经,瘀热在里故也,抵当汤主之。(124)
B. 太阳病,身黄,脉沉结,少腹硬,小便不利者,为无血也;小便自利,其人如狂者,血证谛也,抵当汤主之。(125)
3. 抵当丸:(化瘀缓消——血热互结,热微瘀缓)
   伤寒有热,少腹满,应小便不利,今反利者,为有血也。当下之,不可余药,宜抵当丸。(126)
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