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脉法精微:中医腹诊小议
来源:本站原创 中医理论数据 字体:
作者:柯雪帆

腹诊是中医传统诊断方法之一。目前临床上极少应用,基本上已被现代医学的腹部触诊所替代。为了使这一项传统诊断不至于被全部淹没我曾做了一些工作:对《伤寒论》与《金匮要略>中的腹诊内容加以整理,发表了《仲景腹诊初探》一文(《中医研究》l992年3月)。请日本汉方医中擅用腹诊的藤平健教授来上海中医药大学讲解、传授日本的腹诊,申报并获得批准了国家自然科学基金科研课题—腹诊与中医辨证及腹诊仪的研制。在此前后也有一中医学者从事腹诊研究,毕竟人数较少,力量不大,无法改变目前临床大势。今日我已退休六载,但弘扬中医传统之心未泯,愿借本书文,从临床实用出发,简明地阐述中医腹诊的传统及其临床意义。

一、本书中应用中医腹诊的回顾

本书中有10个病例有中医腹诊的记录,这些腹诊诊断的结果对辨证论治都起了很大的甚至是决定性的作用。简单回顾如下:第1回大叶性肺炎病人发热已7天,临床虽有风寒湿邪所致的表证的表现,但便秘7天,是否有化热入里、邪传阳明的可能,这时进行腹诊便能起重要的鉴别作用。结果是腹部平坦,腹无胀痛,才能大胆用辛温解表,对于便秘只予润肠而不用泻热清里。第2回风湿性心脏病心力衰竭病人腹部轻度膨隆,这与心力衰竭病、水气停留的辨证结果相符。治疗用益气温阳利水即可,不必为腹部膨隆另加方药。第3回呼吸衰竭病人有“目中不了了”、“睛不和”、小便短赤呈血色、舌苔黄腻、痰液黄稠等里热炽盛的征象,而腹诊腹小满,按之柔软温暖。提示证属于里热炽盛,虽不属实热结聚,但腹诊无明显虚象,支持用大承气汤急下。以上3例腹诊虽然没有突出的腹诊表现,但在“四诊合参”中也起到了一定的诊断作用。第4回阑尾包块的腹诊是中医腹诊与西医腹诊的结合。从中医诊断来看,右下腹压痛,腹肌痞硬(轻度强直)与肿块,排除了寒疝(虚寒性腹痛)或蛔虫性腹痛。第16回风心病心力衰竭中医腹诊有心下痞坚(西医腹诊为肝肿大),这是瘀血、痰湿水气积聚的表现。 这个病人有下肢水肿、小便量少。但腹诊没有腹部膨隆,表示水气积聚较轻,而以痰、瘀为主。其治法用药,便与水气严重的心力衰竭有所区别。虽然用了葶苈子祛痰利水,但整个疗程还是以益气温阳补肾为主。第39回与第40回两个心力衰竭病人,中医腹诊都有心下痛硬、腹部膨隆与腹力强,这提示水气积聚严重病邪盛。再结合临床上阳气虚哀的表现,则为正虚邪盛的证候。其中一例腹诊有脐下不仁,是肾虚的一种表现。另一例虽无脐下不仁,但临床上有其它的肾阳虚衰的表现因此不能否定肾虚,只能表示肾虚严重程度较前一例病人略轻。我们的临床经验提示,腹力强较多出现于邪盛正虚的重证。这两个病人的脉象,一为弦紧带数,一为弦滑。弦脉与紧脉也多出现于邪盛正虚证候,可与腹诊的结果相互印证,有助于正确辨证。第40回还有一例风心病心力衰竭的病人,虽有心下痞硬但程度很轻,腹力不是强而是软,脉象不是弦紧而是沉细,再结合其它临床证候,可以看出与前二例心力衰竭病人有明显不同,不是正虚邪盛而是虚多邪少,所以能用膏方调治。这个病人腹诊所出现的轻微胸胁苦满,膏方中用了芍药枳壳陈皮佛手等适当照顾,未予十分重视。从以上4个病例来看,心下痞坚或心下痞硬的程度是与病邪轻重有关的。第44回胆囊炎之后的功能性发热,腹力偏软,胁下无抵抗,胸胁苦满已消失,腹诊的表现为少阳病邪已解,正气已有不足的辨证提供了可靠的佐证。第l6曰风心病二尖瓣分离术后的心力衰竭,腹诊出现心下痞坚、脐下不仁、腹部轻度膨隆再加上面色黧黑,这与《金匮要略》痰饮咳嗽病篇中的防己汤证基本相符与己椒苈黄丸证相近,属于水气、痰湿与瘀血积聚之证。所以按此辨证用药.用木防己汤未用石膏而用黄连因正气明显不足,所以己椒苈黄丸中未用大黄

综观以10例腹诊的临床应用,可见腹诊在中医诊断中的重要性不亚于脉诊、舌诊。为了临证方便快捷而弃之不用已濒临失传,未免可惜。

二、仲景腹诊提要

中医腹诊起源于《内经》、《难经》,在《伤寒论》与《金匮要略》中,腹诊内容有明显发展,并且与辨证论治相联系,从而成为中医临床诊断学的一个重要组成部分。这些腹诊内容传入日本之后,有了进一步的发展。在日本有不少腹诊专著,并在日本汉方医中广泛应用。有的医生还将它作为主要诊断方法。而在我国古代未见腹诊专著,近年才有较少的腹诊著作。因此,要整理、研究中医腹诊,还得从《伤寒论与》《金匮要略》入手。本文就仲景腹诊的部位、症状、体征与主要证候作简要归纳,提撷其要点。这既是本人研究内容的一部分,又可作为初学腹诊者的指导。

(一)仲景腹诊的部位

仲景腹诊的部位名称,有些与观在的体表定位相同。如腹、小腹、少腹等,也有不少部位名称与现在的体表定位不完全相同。有必要进行一番探索。

1、胸;胸在古代有二义。一, 胸与腹相对而言。体腔的上部,膈肌之上为胸,体腔的下部,膈肌之下为腹,与今义相同。二,胸与背相对而言,前胸后背,胸指人体的前面,包括胸与腹在内,均可统称为胸。如《伤寒论》中的“结胸”,证情包括胸与腹。《金匮要略》大建中汤证中的“心胸中大寒痛,呕不能食,腹中寒,上冲皮起,出现有头足上下,痛而不可触近”,证情主要在腹部。厚朴大黄汤证的支饮胸满,也包括腹满在内。如将仲景书中的胸,理解为只限于膈肌之上,可能造成误解。

2、心;心在古代中医书籍中有三义。一是“君主之官,神明出焉”(《素问?灵兰秘典》)。相当于现代所指脑的功能,二是“心主身之血脉”(《素问?瘘论》)、“诸血者,皆属于心”(《素问?五藏生成论》),相当于现代所指血液循环中的心脏。其部位在古代医书中有记载,在胸腔左侧,膈肌之上,体表左乳下(此处名为虚里)可见其搏动。三是指体表部位,在人体腹侧中央。相当于现代所指剑突下这部位。正如《说文解字》所说:心“在身之中。”在腹诊中,心就指这个部位。因而,心下不是指左乳下而是指剑突下至中上腹。心中是指鸠尾穴至膻中穴的部位。此外,附带说明一下:胁下是指左腹或右下腹。胸下是指整个上腹部。

(二)仲景腹诊的症状、体征

仲景书中描述的腹部症状、体征的字义与现代临床的含义有区别。为了准确了解仲景腹诊的内容,必须将这些古今不同的概念加以明确界定。

1.满;满在现代临床上已基本不用。古代腹诊中的满字有二义,一是烦闷,满与闷基本相同。是主观感觉,如胸闷。二是充盈,即膨胀感。现在称腹胀,古代称腹满,也是主观感觉,但按压腹部可能伴有轻度抵抗。

2.痞;这是个多义字。《说文解字》说:“痞,痛也。”而《伤寒论》49条说:“但满而不痛者,此为痞。”《伤寒论》中的痞,或指自觉症状,即窒塞感;或指腹内肿块,即痞块,这是体征;此外,痞也指气机阻滞不通的病机。

3.胀;胀的涵义,古代与现代有明显不同。现代临床上,胀主要是指自觉症状,只有肿胀连在一起时方是客观体征。“胀”在古代是客观体征,是看得到的皮肉鼓张。如《灵枢?胀论》说 :“夫胀并皆在于脏腑之外,排脏腑而郭胸胁、张皮肤,故命曰胀。”《金匮要略》黄疸篇:“腹胀如水状”,是指腹部膨大与水肿一般。

4.支;原义是支持、支撑。可理解为梗阻感。按之有轻度抵抗。

5.结;原义是凝聚。可理解为重压感。如有物结聚于里,按之有轻度抵抗。

6.急;原义是紧缩,与弛缓相对。可理解为急迫感。心下急则欲呕吐,腹中急则欲大便,小腹急则欲小便,急痛则为纹痛。

(三)仲景腹诊的主要证候

仲景著作中有20 多种腹诊的证候,如胁下痞硬、心下痞等等。近代解释《伤寒论》《金匮要略》者,对此一般都认为是病人的自觉症状。如作深入分析,可知这些都是腹诊所获得的证候,大多是客观体征。有些也要经过腹诊排除客观体征之后才能明确为病人的主观感觉。兹择其要者简析如下:

1.胸胁苦满;从字面来看,胸胁苦满是病人为胸胁满闷所苦,是自觉症状。但胸胁苦满又是一个半客观的体征,即用手指按压肋弓下(具体检查手法从略),医生感到有轻度抵抗,病人感到胀闷或有轻度压痛。产生胸胁苦满的病机主要是肝胆湿热、气滞血瘀、痰饮内阻,气机失调等。病变脏腑主要在肝胆,与心、肺、胃也有密切关系。现代医学诊断的胆石症、胆囊炎、肝炎、肝肿大、慢性支气管炎肺气肿、哮喘、肺部炎症或肿瘤、多种心脏病心力衰竭等每多出现胸胁苦满.

2.胁下痞硬;胁下这个部位在左上腹或右上腹近肋弓处,而胸胁苦满则在肋弓之内。检查胸胁苦满要将手指伸到肋弓之内,检查胁下痞硬,只须按压肋下的腹壁。张仲景对胁下症状体征的记述十分复杂。有痞、硬、支、结、满、痛、急等等。其中痞、满、痛、急主要是自觉症状,硬、支、结则主要为客观体征。我们故将胁下痞硬作为这一类腹诊证候的代表。胁下痞硬往往与胸胁苦满同时出现,但前者的病情较后者为重。产生胁下痞硬的病机有肝胆湿热、气滞血瘀、痰饮内阻等与胸胁苦满相同而较为严重者,更有气机逆乱、寒凝肝络、胸胁留饮以及一些比较复杂的病机。相关脏腑仍为肝、胆、心、肺。上述出现胸胁苦满的病种严重时也可出现胁下痞埂。

3.心下痞;心下痞在《伤寒论》中是指中上腹胀闷、堵塞感,是自觉症状。但也要经过腹诊之后才能断定。如《伤寒论》151条所说:“按之自濡,但气痞耳。”心下痞的主要病机是 气滞,还可兼有热郁、气虚、寒邪或湿热。相关脏腑主要为胃肠,与肝、胆、心、肺也有较多联系。我们在临床上发现病人主诉心下痞者,腹诊按压,往往伴有抵抗或轻微压痛。所以日本汉方医腹诊重视心下痞硬而不重视心下痞。也就是说,可能是单纯的气滞,更可能是由于湿热、食积、瘀血等有形病邪而导致气滞。

4.心下满;心下满主要是一个自觉症状,病情较轻,与心下痞相似。心下痞是堵塞感,心下满是膨胀感,心下满往往兼有坚、硬、痛等见症。其主要病机是中焦气机不畅,往往兼有痰饮、水气、气逆或热结,也有精神因素所致的。

5.心下痞硬;心下痞是自觉症状,心下痞硬则是客观体征,即在中上腹部按压有抵抗或压痛二者同时存在。是腹诊中的一个重要征象。产生心下痞硬的病机有气虚、虚寒或寒热夹杂,也有气滞、气逆、湿热、痰热,甚或兼有瘀血。心下痞硬所反映的病变脏腑,主要是肠胃。以及肝、胆、心、肺。心下痞硬多见于胃窦炎、胃下垂、溃疡病、上消化道出血慢性胰腺炎、胆道病变、肝肿大、肝郁血、慢性气管炎、肺气肿以及少数慢性肠炎,神经官能症病人。

需要注意的是腹诊心下痞硬的“硬”,仅仅是按之略有抵抗,有充实感,与西医腹部检查的腹肌紧张不同,病人的体位不同,全身病情不同,医生的感觉不同。痞硬不是肌紧张。

6.心下痞坚;心下痞坚这个腹候仅见于《金匮要略》痰饮病篇木防己汤证。其临床表现比心下痞硬更为严重。从剑突到上脘,甚或扩大到中脘,出现痞胀,按之有坚硬的实质感。但不是腹壁肌紧张,可能是郁血性肝肿大、肝硬化或肿瘤,为痰水瘀血严重结聚所致。这种病人不仅腹诊表现为明显的实证,往往全身表现为严重的虚证.这是心下痞坚的辨证特点。《金匮要略》除了木防己汤之外,半夏甘遂汤证中有心下坚满,为水饮结聚。桂枝去芍药加麻辛附子汤证与枳术汤证中有心下坚,为水气互结。这些汤证的病机均属水气停留,但证情有缓急虚实之不同。

7.心下石硬;心下石硬的腹诊的手下感觉较心下痞坚更加坚硬,与西医腹部检查的腹肌紧张相似(但检查时病人的体位不同,对腹肌张力的影响不同):记载在《伤寒论》的大结胸证与阳明病中,均为水热或实热严重结聚的表现。然而其治疗未必都能用猛烈的攻下法。在《伤寒论》中,对心下硬既有用大陷胸汤峻下者.也有用小承气汤轻下者.更有不可攻下者。由此可见“四诊合参”的重要性。

8.腹满腹满;在仲景著作中颇为多见,在《伤寒论》中有26处,牵涉到太阳误治、阳明实热、太阴虚寒、少阴急下,危重病中焦气阻、水饮停留以及肝气犯脾等病证。在《金匮要略》中有18处,分属于黄疸、瘀血等十个病种。故而有必要将腹满单列一项加以说明,从《金匮要略》的记载来看,腹满不仅是一个自觉症状,有时还是一个客观体征,即腹部略为膨大充盈。如《金匮要略》水气篇载:“石水脉自沉,外证腹满不喘。”此处之腹满外部可见,显然不仅是自觉症状。

在仲景著作中关于腹满的辨证有以下几点值得重视;①腹满按之不痛为虚,痛者为实;②腹满不减,减不足言,当下之,宜大承气汤;③腹满伴间歇性隐隐腹痛多考虑虚证;④黄疸、虚劳出现满腹提示病情较重;⑤阳明病便闭、腹满而喘提示病情危重;⑥客观检查腹部不胀大.而病人自觉腹胀严重,往往是严重的血瘀气滞证候。

9.腹胀;现在一般所称的腹胀是指自觉症状。但在仲景著作中,腹胀是客观体征,即腹部膨大,视之可见,不必手按。腹胀的病机有实热、虚寒、水气停留与气滞之别,其程度都比较严重。如少阴病用大承气汤急下的热结伤阴证候,应该用四逆汤的严重的虚寒下利,黄疸病中的女劳疸等等。

10.少腹硬满与少腹急结仲景著作中,有14处提到少腹的腹诊证候,有1O种不同提法。其病机十分之七是瘀血,此外,水饮、寒凝、气滞、虚劳、淋证等也很复杂,有待整理提高,此处从简。

三、日本汉方医腹诊的两个特点

日本汉方医重视腹诊,积累了丰富的经验,有不少腹诊专著。这里简单介绍其中的两个内容,即腹力与脐周围及少腹部腹诊。这两点是中医腹诊有所不足之处,想引他山之玉作为补充。

(一)腹力

接受腹诊的病人仰卧,两腿平伸,两手伸直置于身体两旁,自然呼吸,平静放松。医生站在病人右侧。先观察病人腹部外形,足“平腹”还是“隆起”或“凹陷”。检查腹力时,医生手掌手指伸平,整个手掌贴紧病人腹壁,轻轻按压,体会腹壁的张力,在脐周围按“¢”形按压。
根据医生所感觉到的腹壁张力的强弱,腹力可分5级或9级。5级为:①软:腹壁张力弱,感觉不到腹直肌的张力,整个腹壁松软。提示虚证可能性较大。②偏软:腹壁张力较弱,能感到腹直肌的一般弹性。此等腹力属于正常。仔细辨别则女性的腹力较男性略软。这种腹力并非表示无病,只表示腹力不具有虚证、证的倾向性提示。③中等:腹壁张匀较正常略强,相当于正常人腹直肌的弹性。提示实证或虚实夹杂证的可能性极大,单纯虚证的可能性极小。④偏实:腹壁张力较强,相当于腹直肌紧张的强度。提示虚实夹杂证的可能性极大.单纯实证或单纯虚证的可能性较小。⑤实:腹壁张力强,相当于腹直肌高度紧张的感觉,甚至整个腹壁硬而尢弹性。我们所遇到的5例腹力实的病人,从整体辨证来看,均为虚实夹杂证。总之,腹力的强弱对中医虚实辨证有明显的指导意义。

日本汉方医对腹力十分重视,作为用药的重要依据之一。根据藤平健氏所著《腹诊讲座》腹力分为9级,这9圾与方药对应如下:①软甚,可能属四逆汤证(具体用药,尚须四诊合参,以下亦然),②软,属人参汤或真武汤证。③偏软.属柴胡桂枝干汤证。④微软,届柴胡桂枝汤证。⑤中等,属小柴胡汤证。⑥微实.属核承气汤证。⑦偏实,属大柴胡汤证。⑧实,属柴胡加芒硝汤证。⑨实甚.属大承气汤证。由此可见其对腹力强弱的辨别是十分细致的。我们是在藤平健氏经验的基础上.由9级缩减为5级,以便于掌握。

(二 )脐周围及少腹部腹诊

l.脐旁压痛点在脐旁二横指的距离,上下左右周围9个点.用一个手指按压,有抵抗、压痛为阳性.程度可分3级。应与腹力及其它临床见症结合进行辨证分析。瘀血的可能性很大.少数为气虚或虚寒,妇女多考虑月经不调。应排除便秘。

2.s状部压痛点  在脐与左髂前上棘连线中点及其周围(二横指距离)压痛阳性者也提示瘀血的可能性很大.少数为虚证(血虚、气虚或虚寒)。

3.回部压痛点在脐与右髂前上棘连线中点及其附近。与S状部压痛点基本相同,但应结合西医腹部接诊,注意阑尾炎症。

4.脐下不仁以脐为界,用手掌按压脐上与脐下,反复比较上下两部分的腹力。如脐下腹力明显弱于脐上,为脐下不仁阳性。提示肾气虚。日本汉方医经常对出现脐下不仁的病人用牛车肾气丸

5.脐上悸与脐下悸 《伤寒论》炙甘草汤条文有“心动悸”的记载。按字义,悸是自觉症状,动是他觉体征,是腹诊所得的一个证候。腹诊检查脐上或脐下悸动的方法是:在脐上或脐下一二横指处,用一个中指指尖向下.由轻到重按压(所按得的是腹主动脉的搏动)。无悸动为(一),轻按即得为(++),重按才得为(+)。小必过于用力。脐上悸或脐下悸阳  性,提示气机上逆,与肝、肾、心等脏有关,有寒热虚实的不同。精神神经异常的病人常见此腹候。在解释病情与用药治疗中宜多注意。
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