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医患杂谈:9.28辩证用药之失眠讲课纲要
来源:本站原创 中医理论数据 字体:
失  眠
  失眠是神经衰弱最常见之症状,病人最为苦恼。临床所见之失眠,多属于神经衰弱。引起神经系统机能障碍的各种疾病,如糖尿病、肝病、心脏病等都可以有长期的睡眠失常,必须在治疗本病之外兼治失眠,方可奏效。余多年临床所见之失眠有:入睡不能;睡眠时间短,醒即不能再睡;时睡时醒,极易觉醒;似睡非睡,乱梦纷纭四种情况。
  以病因论,十余种不同因素皆能导致失眠。虽病因不同,如以中医辨证分析,亦不外阴阳、寒热、虚实,且与脏腑关系颇为密切,尤以与脑之关系更应重视。如《灵枢经·海论》篇:“脑为髓之海。”又说:“髓海有余则轻劲多力,自过其度;髓海不足则脑转耳鸣,胫酸眩冒,目无所见,懈怠安卧。”现代医学认为失眠之症多属大脑皮层功能障碍的结果,患失眠之症多为脑力劳动者,此其明证。至于治法,调阴阳,理气血,治脏腑,和营卫,方法众多,要在辨证论治,不用安眠类药物,且可取得长期稳定的疗效,治病求本,体现了中医药学特点。
兹分述于次:
  (一)心肾不交失眠者,多属心火独炎于上而不下降,肾水亏乏于下而不能上升。心肾不协调,阴阳相暌隔,故不能成寐。
  凡心肾不交者,宜月枣仁汤或枕中丹及《理虚元鉴》
  之养心固本汤,以交其心肾。
  (二)血不上荣之失眠,心主血脉,心血不足,脑失营养,亦不能睡眠,宜用八珍汤朱砂安神丸、磁朱丸,以安其心神。若系虚寒,则宜用《证治准绳》之远志饮子或十四友丸以补之。
  (三)脑肾不足失眠者,因脑为髓海,而肾生骨髓,脑与肾密切相关,“劳伤肾”,用脑过度,则伤肾气,肾亏则脑不足,遂不得安睡。若为肾水亏,则用六味、杞菊、麦味地黄汤或丸以滋肾水,参以枣仁、龙骨牡蛎等以收敛之。若是梦遗及虚怯者,则十全大补汤或丸、三才封髓丹还少丹之属,皆可用之。
  (四)心火亢盛失眠,心主神明,心火偏亢,阴阳不调,气不得宁,故不寐。心火亢盛者,心烦不眠,宜以黄连阿胶鸡子黄汤为主,加龙骨、牡蛎以敛其阴。
  (五)阴虚不眠者,阴主津主血,津少血亏无以养心,心虚则神不守舍,难于入寐,或忽寐忽醒也。治以生津养血为先,用二冬、二地、二至、元参、阿胶、花粉石斛等味,以滋其源,参以安神之品,则津回神安。绮石老人有言:“专补肾水,不如补肺滋其源。”此治本之旨也。
  (六)阳虚不眠者,经云:“阴平阳秘,精神乃治”,阳入于阴始能安眠。今阳虚,阳不入阴故不眠。张景岳说:
  “阳有所归,神安而寐……阳为阴抑,则神索不安,是以不寐’。《证治要法》说:”病后虚弱及年高人阳衰不寐”。阳虚、阴虚、阴阳不协调,即引起失眠,合乎现代医学认为大脑皮层兴奋、抑制失去平衡而产生失眠之理。阳虚不眠者,以益气为先。气属阳,益气即所以补阳。宜用参、芪、术、怀山药石莲肉以固其气,亦即绮石老人:“阳虚之所当悉统于脾也”之意。
  (七)胃不和而不眠者,《素问·逆调》篇说:“阳明者,胃脉也。胃者六腑之海,其气亦下行。阳明逆,不得从其道,故不得卧也”。又经云:“胃不和则卧不安。”所以胃热、胃实、胃虚皆令人不得安睡。胃热多由于食积不消,积食生热,扰乱心神以致不眠。胃主卫,胃实则卫气盛,胃气独盛于阳,不入于阴故不眠。若胃虚亦不眠,以其虚则胸中似饥,若无所主,得食则能卧,是其明证。
  胃热不眠者,胃实不眠者,多系痰火为患,宜用半夏茯苓川连枳实、石菖蒲以导痰化滞。王肯堂之治失眠以理痰气为第一义,盖即指此。
  胃虚不眠者,宜以秫米半夏汤合异功散归脾汤
  (八)胆受邪,精神不宁。肝胆相连,又为表里,胆热、胆虚、胆寒皆影响于肝。胆热则肝阳亢盛,上扰清窍故不寐;胆寒则致肝虚,血不归于肝则难成眠;胆虚则易惊,精神无所主,入睡不易。
  胆热不眠者,宜用温胆汤,仿陈修园之意以清胆中之火,甚则加胆草以折其势,火退则已。
  胆寒不眠者、胆虚不眠者,用千金温胆汤(按:此方载在《千金方》内,以生姜分量最重)。《兰台规范》说:“大病后虚烦不得眠,此胆寒故也,宜服”。又云:“方中一味生姜,已足散胆中之寒。”是以说明制温胆汤之意义。生姜散寒,兼振脾阳,胆寨散,脾阳振,自能入睡。但近人用此方,每多去姜,此系采取《时方歌括》所载之方。陈氏并云:“二陈汤为安胃祛痰之剂,加竹茹以清膈上之虚热,枳实以除三焦之痰壅,热除痰清,而胆自宁。和即温也,温之者,实源之也。”亦有加茯苓者,此系采用《证治准绳》治惊门内之方。我个人体会,治病用药,贵在辨证精确,灵活运用。如系胆经虚冷,自以遵守《千金方》之法为是。如系胃有伏热,胆虽虚而非寒甚者,则不妨采取陈氏之意。
  (九)肝为五志七情所扰不眠者,以肝性条达宜舒展,若精神过度紧张,情志抑郁,皆能引起肝郁不舒,以致调节失常,不能安卧,遂成失眠。余治失眠症中,此一类型最为多见,原因复杂,隐晦变幻,不易究诘。宜采用炙甘草汤、诸复脉汤、柴胡加龙骨牡蛎汤或逍遥散、十味温胆汤之类。
  其有因肝虚所致,可用《本事方》真珠母丸。
  尚有思虑伤脾不眠者,气血双亏不眠者,皆可包括于上述各类型中,故不多述。
  此外更有多梦卧不安者,以桂枝草龙骨牡蛎与栀豉汤合用,多有效,或栀豉汤、朱砂安神丸琥珀末(按:栀豉汤本系治虚烦之法,但多梦不安者,加此二味,亦颇有效)。
  又有教师、演员职业者讲演过多,伤津伤气而致失眠,以柏子养心丸天王补心丹治之。
  又有胆胃俱病失眠者,治胃无效,治胆亦无效,胆胃合治方能奏效。更有一种久患失眠而阳痿者,则须用鹿茸仙灵脾故纸巴戟天等药以助阳,睡眠即安。此即张景岳所谓:“阳为阴抑,宜养阴中之阳”之意。
  中医治病,重在辨证明确,能触类旁通,法多方活,则易收效。且失眠症多属于慢性虚弱者,如能兼习气功和适当体力活动,动酵结合,使脑和各脏腑均得休养,辅助药力,更为有益。
  神经衰弱症状繁多复杂,病情易受患者情绪影响,治疗过程中常现反复,医者必须针对患者不同情况,细心辨证,耐心治疗,善于开导,方能收效。

  医案1、刘某,女,32岁。
  1951年、1952年流产两次,出血甚多,此后即感心跳,气短,头晕,烦躁,睡眠不宁,食不知味,大便溏,手足心热,时自汗,脑力劳动较强,近感记忆减退,健忘,乏力,现已停止工作休养。面色苍白,贫血,舌质淡,脉沉微。心主血,肝藏血,脾统血。失血过多,伤及三脏。心血不足,心跳气短;血不养肝,烦躁头晕,睡眠不安;血不归脾,手足心热,食不知味。气血双亏,体力衰弱,宜调气养血,健脾强心舒肝法治之。
  处方:
  赤白芍各6克醋柴胡5克生牡蛎12克(生龙骨克同布包,先煎) 紫贝齿10克(紫石英10克同布包,先煎)桑寄生15克云茯神10克 云茯苓10克 苍术炭克桑枝15克 白术炭6克 鹿角胶6克(另烊兑服) 紫厚朴5克炒远志10克代代花5克玫瑰花5克 炙甘草3克6荆。
  二诊:服药6剂,精神好转,大便次数减少,食欲渐增,但心跳气短,睡不安稳如旧,且现周身窜痛。仍本前法增加药力。前方加米炒党参10克,焦薏仁25克,血余炭克,去代代花、玫瑰花、紫石英、紫贝齿,8剂。
  三诊:服前方,睡眠较好,心跳、气短均见减轻,大便次数减少,已不甚溏,自汗止。患者拟回乡疗养,汤药不便,改为丸方常服。独取脾肾似补先后天之不足,兼理经血。
  处方:
  别直参30克生熟地各30克(酒炒) 醋柴胡15克炒远志30克 野于术30克 酒当归30克 生龙骨30克生牡蛎30克陈广皮15克酒川芎15克怀山药60克焙内金30克川厚朴15克川附片20克淡干姜15克酒杭芍30克朱茯苓30克鹿角胶30克陈阿胶30克炙甘草30克紫河车30克五味子15克益智仁15克砂仁壳15克共研细末,溶化二胶,再加炼蜜600克,和为丸,如小梧桐子大。每日早、晚各服10克,白开水送。
  四诊:服丸药70日,效果甚好,食睡都已正常,精神充沛,健忘也好转,阅读不能持久,大便同或溏泻,,不能多食油腻。丸药既已显效,不需更改,再配一料半可服百日,以冀痊可。

  医案2、刘某,男,43岁。
  解放战争时期,曾受重伤,因出血过多,输血多次,复经长期疗养,体力稍强,而贫血现象仍然存在。在疗养院检查血液,红细胞370万/立方毫米,白细胞4000/立方毫米,血色素11.4克%。患失眠三年余,不服安眠药即难入睡。
  近数月来,大便经常溏泻,食欲不佳,腹胀暖气,头晕而痛,四肢酸麻,仍赖安眠药以入睡,白日头脑昏沉不清,极易烦急发怒。苔白质暗,脉沉弱。
  患者面色苍白少华,语低力微,苔白质淡而胖,脉象沉弱,是为气血不足之象。脾胃虚弱,运化精微无权,心生血之源受损,贫血缠绵不愈。血不上荣,脑失滋养,失眠之症觋;血不养肝,则烦急易怒。治法宜养血,养血先补中,拟圣愈汤合逍遥散、秫术半夏汤治之。
  处方:
  米党参10克炙黄芪12克 磁朱丸(北秫米12克同布包)6克酒当归10克酒柴胡3克杭白芍10克 生地炭10克云茯神10克云茯苓10克苍术炭10克 白术炭10克 熟地炭10克 酒川芎4.5克 清半夏10克白薏仁18克陈皮炭6克炙甘草3克12剂。
  二诊:前方共服12剂,大便已好转,但仍不成形,食欲较前为佳,每晚能睡6小时。服至10剂时,不用安眠药亦能人睡,急躁见好,惟觉中气不足,四肢仍甚酸麻。前方既效,以补中益气汤合桂枝龙骨牡蛎汤治之。
  处方:
  米党参10克炙黄芪12克 血余炭10克(禹余粮克同布包) 酒当归10克 绿升麻1.5克 淮山药30克川桂枝4.5克苍术炭10克 白术炭10克 云茯神10克云茯苓10克酒柴胡4.5克杭白芍10克 白薏仁18克炙甘草3克生龙骨12克生牡蛎12克10剂。
  三诊:服药后诸症均有所减轻,胀满未除,原方加紫油朴4.5克。
  四诊:服药12剂,睡眠甚好,胀满减轻,食欲转佳,大便仍不成形,前方加赤石脂白石脂各10克。
  五诊:又服药12剂,检查血液,红细胞420万/立方毫米,白细胞5200/立方毫米,血色素12克%,食睡均较前见好,四肢仍酸麻,大便已趋正常。原方去赤石脂、白石脂,加桑枝18克,桑寄生18克,7剂。
  六诊:前方服后诸恙均已见好,全身惑觉舒适。睡眠虽已大为好转,但不能多用脑力,过劳时仍现烦躁,尚须服药巩固。
  处方:
  酒柴胡4.5克杭自芍10克磁朱丸(北秫米12克同布包)18克 生牡蛎12克 生龙骨12克 白蒺10克沙蒺藜10克 云茯苓10克 云茯神10克 清半夏6克炒远志4.5克洒川芎4.5克节菖蒲6克紫油朴4.5克炙甘草6克 草决明10克 石决明18克

    医案3、臼某,女,50岁。
  平素思虑过度,失眠,心悸,头晕而痛,饮食无味,善惊,易怒,均为神经衰弱之现象也。拟安脑神,强心脏,调胃肠,养血液法。
  处方:
  磁朱丸10克 紫石英15克 北秫米10克(布包)清半夏10克 朱茯神10克 焦远志10克 西洋参5克广皮炭10克枳实炭5克 首乌藤15克 白蒺藜15克姜竹茹6克酒川芎5克 明天麻5克 生熟地各10克(砂仁1.5克同捣) 当归身6克 奎白芍10克 炙甘草克2剂。
  二诊:服药后稍能人睡,惊悸又醒,饮食略佳,头脑较前感觉清爽,拟再进前法。
  处方:
  磁朱丸12克(秫米10克同布包) 首乌藤15克 大生熟地各10克 白蒺藜15克清半夏10克西洋参5克当归身10克真川连3克 陈阿胶10克 奎白芍10克明天麻5克酒川芎5克 明玳瑁10克焦远志10克朱茯神10克鸡子黄2枚(分2次兑服) 4剂。
  三诊:连服4剂后,已能安眠五六小时,且亦无乱梦之扰,头部痛晕大减。仍拟前法,强心安眠。
  处方:
  磁朱丸12克(秫米12克同布包) 酸枣仁12克(生、炒各半) 野百合12克 明玳瑁12克夜合花10克 白蒺藜12克清半夏12克 真川连5克东白薇5克阿胶珠10克朱茯神10克 焦远志10克西洋参5克厚朴花5克代代花5克香稻芽15克鸡子黄2枚(分2次兑服) 4剂。
  四诊:前方服后,睡眠甚佳,头部已不疼痛,心悸气促之症亦减,饮食有味,但不敢多食,恐消化力尚不足也。拟用丸剂常服除根。
  处方:
  每日早服天麻丸5克,下午服加味保和丸6克,夜临卧服天王补心丹1丸,均用白开水送。共服1月。

  医案4、沙某,男,47岁。
  17年前,由于工作紧张,不休不眠,连续数日,以致头晕而胀,体力不支,但未曾正规调治。经常睡眠不好,不能多劳,工作繁多时更难入睡。解放后一度全休疗养,症状逐渐减轻,恢复工作后诸症又复加重。最近八个月来,由于工作繁重,用脑过多,失眠严重,每夜最多能睡3小时左右,恶梦纷纭,时时惊醒,精神也觉不振,心情郁郁,焦急不安,食欲亦日渐减退,二便如常。舌苔黄,六脉虚数。
  病久体虚,由虚生热,引动心火妄炎,扰乱神志;气结则肝郁不舒,精神不振。拟用养心潜阳,清热舒肝法,以酸枣仁汤合半夏秫米汤主治。
  处方:
  生炒枣仁各10壳云茯苓10克 云茯神10克 白蒺藜10克炒远志10克肥知母6克酒川芎4.5克清半夏10克北秫米(磁朱丸6克同布包)10克生牡蛎(生龙骨12克同布包)12克 紫贝齿(紫石英10克同布包)克东白薇6克 炙甘草3克 鹿角胶10克(另烊化兑服) 血琥珀末3克(分2次冲)二诊:前方服20剂,睡眠时间较长,虽有梦,但非恶梦,惊怕之感大减,头晕痛和耳鸣减轻,情绪稍好,但觉郁闷不快,食不甘味,再宗前法治之。
  处方:
  酒黄芩6克酒黄连3克朱寸冬10克朱茯神10克厚朴花4.5克玫瑰花4.5克夏枯草6克酒川芎4.5克东白薇6克 白蒺藜12克 川郁金10克 节菖蒲6克炒远志10克 柏子仁10克 蝉蜕衣4.5克 佩兰叶10克鸡内金10克陈阿胶10克(另烊兑)三诊:服药20剂,已能安睡如常,梦已极少,精神甚好,头脑清爽,但不能多用脑,时感头晕痛,思想不易集中,消化力仍欠佳。
  处方:
  生牡蛎(生龙骨12克同布包)12克 紫贝齿(紫石英克同布包)10克节菖蒲6克 谷麦芽各10克 云茯神克 云茯苓10克厚朴花4.5克玫瑰花4.5克炒远志10克东白薇6克 白蒺藜10克酒川芎4.5克漂白术6克川郁金10克佩兰叶10克炒枳实4.5克四诊:前方又服20剂,一切均好,精神旺健,已不郁闷,近来晚间看文件感觉视力差,不能过劳,拟用丸方现固疗效。
  处方:
  每日早服柏予养心丸10克,午服人参归脾丸6克,晚服石斛夜光丸6克,服用一个月。

  医案5、刘某,女,34岁。
  10年前精神曾受巨大刺激,此后即经常感觉头晕,心跳,睡眠也逐渐不正常。屡经中西医治疗,时轻时重,迄未解决。去年参加三反运动工作极为紧张,日以继夜,很少休息,竟然大病,卧床7个月,头晕、心跳日益加重,甚至彻夜不寐,西医检查为极度神经衰弱。
  1952年5月入同仁医院行睡眠疗法,亦未见效。每日非服安眠药不可,以后又现面部浮肿,食欲不振。复经中西医治疗,头晕、心跳有所好转,失眠之症仍未见效。极倦思睡,稍一闭目即惊跳而醒,多疑多虑,心神不安,痛苦万分。希望首先解决睡眠问题。颜面浮肿,神色萎靡,舌苔薄黄,脉现虚大微数。
  病起于精神感受巨大刺激,而又工作繁重,劳逸失调,脑力困顿,久则心气亏损。心主血,血不足,脑失濡养,心脑不足,终难人寐。当以养心安神法治之。
  处方:
  生龙骨15克生牡蛎15克代赭石(旋覆花6克同布包)10克北秫米12克(磁朱丸10克同布包) 酸枣仁克(生、炒各半) 炒远志10克 白蒺藜12克 朱茯神10克紫石英15克 东白薇6克 朱寸冬10克 紫贝齿15克酒当归6克野百合12克夜交藤15克鹿角胶6克(另烊兑服)6剂。
  二诊:服药6剂.不服安眠药也能入睡,但睡甚少,乱梦繁多,且极易醒,动作时感觉心跳气短,浮肿已稍见好,自觉口于,大便燥。此为虚火之象,前法已生效力,再翔清热之品以平心火。
  处方:前方去旋覆花、代赭石、鹿角胶,加鲜生地克,清半夏6克,柏子仁10克,鲜石斛10克,生栀仁克,8剂。
  三诊:前方服后颜面浮肿渐消,睡眠每夜能达4小时,惟仍乱梦纷纭,醒来慵倦,心跳头晕,烦躁不安。
  处方:前方去紫石英、紫贝齿,加酒川连3克,淡竹茹克,夜合花10克,10剂。
  四诊:服药后每晚能睡五六小时,梦多惊悸,心跳头晕。
  处方:
  秫米10克半夏10克 小麦30克 大枣10枚甘草10克生龙牡各30克 黄连3克 黄芩10克 酸枣仁克 白芍10克 寸冬10克 朱茯神10克 远志10克鸡子黄2枚(冲)五诊:服前方甚效,浮肿已消,睡眠渐趋正常,乱梦已除,头晕见轻,心跳惊悸均减。因工作关系,四个月来未就诊,前方已进数十剂,久服汤药不便,希改丸方。
  处方:按四诊处方,去鸡子黄,将剂量加两倍,共为细末,炼蜜为丸,每丸重10克。每日早晚各1丸,白水送服。

  医案6、王某,女,39岁。
  病已二月余,午后头面及周身均感发热,有时夜晚亦觉烧热,不出汗,头晕而痛,心跳气短,夜不安寐,必服安眠药始能人睡。经同仁医院检查,血压150/85毫米汞柱,诊荛神经衰弱。舌质红,有薄苔,脉细数。均属阴虚之象.津少血亏,神不守舍,故现失眠。法宜滋阴养血安神。
  处方:
  生龙骨12克生牡蛎12克 生鳖甲10克 生板克旋覆花(代赭石10克同布包)6克 草决明10克石决明20克 白蒺藜10克沙蒺藜10克朱寸冬10克朱茯神10克冬白薇6克炒远志10克 地骨皮10克酒生地10克鹿角胶6克(先烊兑服) 15剂。
  二诊:前方连服15剂,效果显著,发热亦轻,不服安眠药也可入睡,精神好转,头晕、心跳均减轻,但觉心中有时冒凉气,消化力不强。虚热已解,阳气不足,拟用桂枝龙骨牡蛎汤合四君子汤主治。
  处方:
  川桂枝3克杭白芍10克 台党参6克生龙骨12克生牡蛎12克 石决明20克 草决明10克 云茯苓10克云茯神10克冬白术6克 炒远志10克 酒当归10克柏子仁10克东白薇6克卧蛋草10克炙甘草3克鹿角胶6克(另烊兑服) 鲜生姜2片大红枣2枚10剂。
  三诊:睡眠、饮食均已正常,多动尚觉心跳气短。诸恙均已恢复正常,拟改服丸剂以资巩固。
  处方:按二诊处方将剂量加两倍,配作蜜丸,每丸重克,早晚各1丸,白水送服。

  医案7、郜某,女,39岁。
  素患月经不调,经期提前,血块甚多,腰酸腹胀。近两月来,由于家庭问题,郁闷不舒,烦躁易怒,以致失眠,有时入睡易醒,有时彻夜不眠,有时虽能安卧而乱梦极多,醒采仍甚疲倦,饮食无味,二便尚属正常。六脉弦,左关独盛。冲任不调,经期提前,血块甚多,乃血瘀不活,流行不畅。肝为藏血之脏,血不养肝,又为五志七情所扰,气结不舒,烦躁易怒。左关独盛,脉证相合。当以理血舒肝、调节冲任法,拟用逍遥散、胶艾四物汤加味治之。
  处方:
  醋柴胡4.5克杭白芍10克全当归10克生熟地各克春砂仁4.5克炒白术4.5克朱茯神10克川杜仲10克酒川芎4.5克 朱寸冬10克川续断10克蕲艾叶4.5克阿胶珠10克炒远志10克磁朱丸(北秫米克同布包)6克炙甘草3克7剂。
  二诊:前方服后腹胀、腰痛均减轻,睡眠大为好转,连日均能睡七八小时:梦也不多,感觉全身舒畅,月经届期未至,近日离京返乡,要求调经常服方。
  处方:
  醋柴胡4.5克壳砂仁4.5克 杭白芍10克酒川芎克朱茯神10克沙蒺藜10克蕲艾叶4.5克朱寸冬10克 白蒺藜10克生熟地各10克酒当归10克阿胶珠10克 酒元胡4.5克 鸡血藤10克 炒远志4.5克益母草10克月季花6克代代花6克 炙甘草3克每届经前一周服6剂。
  二月后,患者来信云,两次经前均服此方,血块甚少,经行亦畅,别无它症,询问是否仍再服用。函复停汤药,以玉液金丹巩固疗效。

  医案8、温某,男,34岁。
  素来身健少病,两个月来经常出差外地,旅途繁劳,生活甚不规律,自觉“土火”,咽痛,喉干,纳食不佳,胸胁均胀,极易烦躁,睡眠不安,时时惊醒,二便尚属正常。舌苔黄垢,六脉弦,左关独盛。平素体健,年壮多火,加之旅行繁劳,致成肝热,阳亢上炎,遂有咽痛,喉干,胀满,纳差,烦躁以及睡眠不安诸症。六脉均弦,左关独盛,更为明证。拟清肝胆之热,以安神为法。
  处方:
  干石斛10克鲜石斛10克鲜生地6克大生地6克生龙骨10克 生牡蛎10克 云茯苓10克 云茯神10克酒黄连3克酒黄芩6克磁朱丸(北秫米12克同布包)克炒山栀6克炒远志10克白蒺藜10克青竹茹6克佩兰叶10克陈皮炭6克 半夏曲6克 建神曲6克剂。
  二诊:咽痛已愈,食欲稍好,睡眠少效,口干未除,药力未及之故,原方不变,再服3剂。
  三诊:前方再服3剂,自觉火气已退,口干见好,睡眠如常,只是梦多,有时头昏心跳。此为病邪乍退之象,仍拟清热安神法治之。
  处方:
  生龙骨12克生牡蛎12克紫石英10克紫贝齿克旋覆花(代赭石10克同布包)6克朱寸冬10克朱茯神10克鲜生地10克 鲜石斛各10克 磁朱丸(北秫米12克同布包)6克生栀仁6克 白蒺藜10克炒远志克生枣仁6克 白薇6克清半夏6克省头草10克生甘草3克

   医案9、张某,男,62岁。
  十日前饮食过饱,旋即睡卧,醒来即感胸胁胀痛不适,未作医治。胀满不减,头晕而痛,二便灼不通畅,近一周来,晚间辗转反侧,难于入寐,目合即梦,因之精神困倦,体乏无力,毫无食欲,恶心欲吐。舌苔垢腻,脉象沉滞,两关均盛。年逾耳顺,生理机能自较壮年为弱,今又暴饮暴食,积滞难消,肠胃壅阻,遂生胀满。经云:“胃不和则卧不安”。然已年达六旬,病已卜日,不宜施以克伐涤荡之剂,拟调气机,利二便,宿滞得下,胃和卧安,当可熟睡。
  处方:
  炒枳壳4.5克 旋覆花(代赭石12克同布包)6克晚蚕砂(炒皂角子10克同布包)10克紫油朴4.5克佩兰叶10克薤白头10克莱菔缨6克莱菔子6克车前草10克旱莲草10克半夏曲(北秫米12克同布包)克全瓜蒌18克 炙草梢3克 青皮炭4.5克 广皮炭克3剂。
  二诊:服药后大小便较前通畅,胸胁胀满大减,睡眠已如常时,但梦稍多而已,头晕时痛尚未见效,视物模糊,仍遵前法,另加清头目之品。
  前方加紫石英10克,紫贝齿10克,石决明18克,草决明10克。

  评按施师治疗神经衰弱之失眠症,殊具章法。其论述周详,案例丰富,若能条分缕析,自能得个中三昧。
如案例1、为气血两亏、脾气虚弱,以异功、六君子、补中益气汤为主;
案例3、4、5,均见善惊、易怒、焦躁,为心肝虚热,故屡用黄连阿胶鸡子黄汤、百合地黄汤、芈夏秫米汤等。
案例6是阴虚血亏之证,用三甲复脉、二加龙牡汤,滋阴潜阳;二诊见阳气不足,以桂枝龙牡汤合四君子汤扶阳益气。
案例8,见胸胁胀,烦躁惊醒,口苦咽痛,苔黄脉弦之肝胆热甚,用生地、石斛、麦冬养阴清热,山栀、黄芩、黄连清热,而建其功。
案例7患者为女性,见肝郁血虚之月经不调,投以逍遥散合胶艾四物汤,疏肝养血,调理冲任,不治失眠而症状自愈。
而例9以胃肠不和、二便不畅之症为主,所以采用了和胃调肠导浊之方。
  值得指出的是,施师常用甘麦大枣汤、半夏秫米汤、百合地黄汤、二加龙牡汤、黄连阿胶鸡子黄汤、温胆汤、六君子汤、酸枣仁汤、四物汤、磁朱丸等古代成方,但其复方多法,化裁出入,更替变换,在上述各个案例中,读者当可体察。又如用龙骨、牡蛎、紫石英、紫贝齿、石决明、代赭石等重镇安神,菖蒲、郁金、茯神、竹茹、半夏、陈皮等和胃化痰,佩兰、厚朴花、谷麦芽、代代花等化湿增食,是施师诸案之习用套路。较为有效的对症药物,常以药对(组)形式,见于治疗方剂之中,如首乌藤、白蒺藜、天麻、玳瑁治头晕、头痛,西洋参、远志、茯神之强心安眠,琥珀治惊悸梦多,蝉蜕治耳鸣不聪,山栀、枣仁治心烦失眠等。在案例二诊、案例6二诊方中,均应用了桂枝龙骨牡蛎汤,是治疗惊悸、多梦易醒而有阳气不足的效方。又如案例8用生地、麦冬、石斛、陈皮、茯神等清热泄肝,是景岳服蛮煎(《景岳全书·新方八阵》)之主要药物。

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