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伤寒杂病:经方辨治冠心病
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毛德西  河南省中医院

  辨部位,胸阳痹阻,栝楼薤白剂宣痹通阳
  《金匮要略》将胸痹病的典型症状罗列为“喘息咳唾,胸背痛,短气”、“脉沉而迟,关上小紧数”。此由胸阳不振,阴邪上乘而致,治宜宣痹通阳,仲景拟栝楼薤白剂治之。使用本方的临床指征为:胸背彻痛,短气,喘息,胸部有闷憋感。
  病例:崔某,男,58岁,1981年4月就诊。近两个月来,常感胸闷胸痛,痛甚则牵涉背部,家属拍打胸背而后舒。心电图示:下壁及外侧壁心肌缺血。舌质略暗,舌苔薄润,脉弦细而缓。此为胸阳痹阻,血脉不畅。治宜宣痹通阳为主,佐以活血化瘀,用栝楼薤白半夏汤加味:全栝楼15g,薤白12g,法半夏10g,赤芍10g,郁金10g,秦艽10g,桂枝6g,生3g,水煎服。服6剂,胸闷减轻。后加冠心苏合丸1粒包煎,服12剂,闷痛间或发作,且不牵引背部,自述胸部较舒畅。后因食肉饺闷痛增剧,于上方去秦艽、冠心苏合丸,加生山楂15g,内金10g,炒莱菔子10g。水煎服6剂,闷痛减轻,脉象转为弦滑而缓,上方去鸡内金,加陈皮10g,赤芍改为15g。服12剂,闷痛基本消失。
  栝楼薤白剂的主药是栝楼、薤白,栝楼辛润,是通络开结之良药。古人指出栝楼能使人心气“内洞”,“内洞”就是畅快。本例有胸闷痛并欲使人拍打,这是胸阳不得宣通的表现,故选用具有疏通胸中阳气,使气血得以流通的栝楼薤白半夏汤,随症增入通络的秦艽、桂枝,活血化瘀的赤芍、郁金等,这样就使栝楼薤白的通阳宣痹作用由气分深入到血分,气行则血行,气血一活,痹阻自然消散。

  查体质,气阴两亏,桂枝汤合参麦益气养阴
  仲景将胸痹病的病机概括为“阳微阴弦”四个字,所谓“阳微”,既指阳虚,又指上焦阳位的气阴两亏。胸痹病多见于40岁以上的中老年人,体质多有亏损,凡临床上以闷、喘、短气为主症的胸痹病人,若从益气养阴入手,每获良效。
  病例:云某,男,48岁,1988年4月就诊。胸闷、气短,偶有隐痛1年余,加重半个月。两次查心电图均提示为:Ⅱ、Ⅲ、avf T波倒置。曾服苏合香丸,丹参片等药,均未见效。近半月胸闷加重,劳则汗出心慌,脉弦缓,心率62次/分,舌质嫩红,苔薄润,脉证合参,诊为心肺气阴两虚证。拟桂枝汤合参麦加味治之。桂枝10g,炒白芍10g,太子参15g,麦冬15g,黄精10g,大枣5个,炙甘草15g,生姜3g,水煎服。以该方为基础方剂,随症加入赤芍、枣仁及少量炮附子,服30余剂,症状消失,心率恢复到68~72次/分。心电图提示:Ⅱ、Ⅲ、avf T波低平,较治疗前有所改善。
  本例患者无明显实邪,无肢冷及天冷加剧之寒象,又无舌紫脉涩、刺痛之瘀象,也无闷憋压抑、舌苔厚腻之痰象,仅有胸闷、气短、汗出心慌,故诊为气阴两虚证。桂枝汤外和营卫,内理气血,加入太子参、麦冬益气养阴,黄精不腻不燥,有润肺宁心作用。《金匮要略》胸痹篇,无益气养阴的方药,而《伤寒论》的炙甘草汤可补《金匮要略》方药之不足,但以脉结代方为合拍,本例脉缓无结代象,故不选炙甘草汤。

  求病本,心肾阳虚,真武汤温心肾之阳
  胸痹病,虚为本,实为标,虚在阳气,以心肾阳气不足为主。“血气者,喜温而恶寒。寒则泣不能流,温则消而去之。”(《素问·调经论》)心阳主通运血脉,肾阳主温化阴精,心阳虚则血脉滞而不流,肾阳虚则阴精凝而不化,均可使血脉痹阻形成胸痹。临床表现为:胸闷痛,肢冷畏寒,每遇冬季或夜间加重,治宜扶心阳,温肾阳,阳气温煦,血脉自能畅通。
  病例:张某,男,53岁,1995年12月就诊。患者于94年冬季发生两次心胸剧痛,每次约五六分钟,并见四肢冷,出冷汗,心慌,心电图提示为:外侧壁心肌缺血,曾用潘生丁、消心痛等治疗,症状缓解。昨晚再次出现心前区疼痛,持续4分多种,胸部有恐闷感,气短,手足冰凉,夜尿4次,舌体肥大,质胖嫩,舌苔白滑润。脉沉,小滞。证属心肾阳虚,血脉痹阻。治宜扶心、温肾、活血。方选真武汤加味治之,炮附子6g,茯苓15g,炒白术10g,赤芍10g,生黄芪15g,丹参15g,当归10g,薤白10g,生姜6g,水煎服,服4剂胸闷减轻,夜尿减少为2次。手足及脉舌症状同前。原方加桂枝6g以促阳气达四末。水煎服10剂,手足转温,胸闷明显减轻。仍用上方2日服1剂,如此服至1996年3月,同年10月复诊,述仅发作一次心痛,服冠心苏合丸缓解。
  据临床观察,胸痹病人寒证多,热证少,多伴四肢不温,常在冬季加重即为验证。《伤寒论》真武汤扶阳抑阴,温通经脉。加入生黄芪、丹参、当归、薤白,意在加强益气活血作用,使药力深入血脉。方中附子用量可随症增损,因人而异,用至30g者要将附子先煮2个小时,一般用量煎煮1个小时即可。但不可不用,舍此心肾之阳难以复原。

  审病情,痰瘀相兼,苓桂术甘化痰活瘀
  “阳微阴弦”的阴弦二字,包括血瘀、痰阻、寒凝、气滞四个方面。血瘀和痰阻既是病理产物,又是致病因素。它是实邪,均可致脉道不畅而形成胸痹。血瘀可使湿聚生痰,痰阻也可使血浊而成瘀。我常用苓桂术甘汤健脾化痰加味治之。
     病例:柴某,女,46岁,2002年4月就诊。罹患冠心病3年余,曾住院两次,近月来胸闷痛,气短,纳差,时干呕,唇舌暗红,苔白腻,治宜化痰活瘀,健脾和胃。选苓桂术甘汤加味治之。茯苓12g,桂枝6g,赤芍15g,降香15g,法半夏10g,炒白术10g,炙甘草10g,苏梗6g,水煎服。在服药过程中,因胸闷痛时轻时重,加服三七粉3g,沉香粉3g,冰片1g,研末分3次冲服。曾因血脂高,加服山楂丸,1日3次,1次1丸。因心情不舒加石菖蒲10g,项强不舒加葛根15g,右手指麻木加豨签草15g,服药30剂,症状减轻大半,自述患病以来,惟服此药效果明显,后因汤剂不便,改用丸药,至今病情稳定,坚持工作。
  苓桂术甘汤为张仲景治疗痰饮病之名方。方中桂枝既可鼓舞脾阳化湿,又可鼓舞心阳运血。故本方实际上是一个化痰、活血兼备的方剂。加半夏意在和胃降逆化痰,加苏梗则有理气宽胸作用,加入赤芍、降香,活血理气止痛作用较强,且起效较快。随症加用药物是临床心得。临证选方,需对证立法,依法遣药。不论经方、时方、验方,只要符合治则,都可选用。

  诊脉象,结代同见,炙甘草汤益气复脉
  胸痹病,由于心气不足,无力推动血脉,故可见结代脉象。虽然《金匮要略》胸痹病门中无有结代脉象,但与之羽翼的《伤寒论》却有“心动悸,脉结代”的记载。脉结代就是心律失常。笔者常用炙甘草汤治之。此方对于功能性心律失常常可于短期内见效,即使是器质性病变,也能改善症状,使病情向好的方面转化。
  病例:甘某,女,38岁,1984年1月就诊。胸闷、心悸,脉结代2年,加重月余。面黄少华,语音低微,气不接续,脉有结代(早搏5~10次/分),舌体小嫩薄质。查脉搏62次/分,血压105/60mmHg,心律不整,无病理性杂音,心电图示频发性室性早搏。此系心气不足,血行不利,致胸中络脉不和形成胸痹。方用炙甘草汤加味治之:炙甘草30g,党参15g,麦冬15g,生地30g(先煎),阿胶10g(烊化),大麻仁10g,桂枝10g,大枣5枚(擘),另加赤芍10g,苦参10g,水煎服。服药10剂,胸闷、心悸减轻,结代减少。后在上方基础上随症加入小麦山萸肉、橘红石菖蒲等药,服药月余,结代脉偶见。后改以生脉散为主,服药20余剂,结代脉消失。
  炙甘草汤为益气复脉之方。考原方阴药用量大(如生地、麦冬),而阳药(如人参、桂枝)用量反而不及其半,如此怎能使血脉通畅?岳美中先生指出:“阴药非重量,则仓卒间无能生血补血,但阴本主静,无力自动,必凭借阳药主动者以推之换之而激促之,方能上入于心,催动血行,使结代之脉去,动悸之证止。”(《岳美中医案集》)笔者体会,生地用至30g以上,常有腹泻之虞,若先煎30分钟,或加入山楂同煎,则可收心律复而无腹泻的效果。
-----------版主先生你好!我最近两年常在冬天春分节气前后不明原因的胸口疼,伴有出汗症状。请一中医看过,说是春分节气阳气外散,冬季阳气储存不足,就会导致胸口疼。我觉得他说得也有些道理,近两年工作生活比较劳累。请教先生这样下去会不会导致冠心病呢?有什么办法改变吗?
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