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血液病学:粒细胞减少症(Agranulocytosis)
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疫复合物,非特异地吸附于中性粒细胞膜表面,激活补体而破坏粒细胞;③蛋白载体型:药物先与血浆蛋白相结合,再吸附于粒细胞的膜蛋白上,三者形成复合体(全抗原),刺激机体产生抗粒细胞抗体,在补体参与下导致粒细胞破坏;④自身抗体型:也称膜损伤型,药物或其代谢产物与粒细胞膜结合,使膜抗原决定簇改变,激发自身抗体形成,直接破坏粒细胞。上述抗体不仅可破坏循环池中粒细胞,也可破坏骨髓中各期幼稚细胞,对CFU-GM的增殖亦有抑制作用。

【临床表现】

发病前多数患者有某种药物接触史。起病急骤、高热、寒战、头痛、极度衰弱、全身不适。由于粒细胞极度缺乏,机体抵抗力明显下降,感染成为主要合并症。牙龈、口腔粘膜、软腭、咽峡部发生坏死性溃疡,常覆盖灰黄或淡绿色假膜。皮肤、鼻腔、阴道、子宫、直肠、肛门均可出现炎症。局部感染常引起相应部位淋巴结肿大。肺部的严重感染引起咳嗽、呼吸困难、紫绀。发生败血症时可伴肝损害,出现肝大、黄疸。严重者可伴中毒性脑病或中枢神经系统感染,出现头痛、恶心、呕吐、意识障碍,甚至昏迷药物过敏者可发生剥脱性皮炎。若短期内不恢复,死亡率极高。

【实验室检查】

一、血象

白细胞明显减少,常低于2×109/L,中性粒细胞绝对值在0.5×109/L以下。分类仅占1~2%,甚至缺如,余绝大多数为淋巴细胞和单核细胞。红细胞和血小板变化不大。

二.骨髓象

细胞增生不良,分类中红系、巨核系细胞正常。粒系细胞视病因而定。再生障碍型粒细胞缺乏症,其粒系各阶段细胞均明显减少,有时仅见少数早幼粒和原始粒细胞。免疫型粒细胞缺乏症的粒系细胞比例可能不减少,但有成熟障碍。恢复期细胞增生高度活跃,并有一过性原始粒细胞和早幼粒细胞增多,但数日内比例恢复正常,可与急性白血病相鉴别。

三、其他

血沉增快,严重感染者可伴肝功异常,主要是总胆红素定量升高。

【治疗】

诊断一俟成立,必须积极抢救,严密观察。

一、停用引起或可能引起粒细胞缺乏的各种药物。

二、病人应隔离在单人病房,条件允许时住进无菌层流病室,做好消毒隔离,包括口腔、肛门、外阴等易感部位的局部清洗。

三、合理使用抗生素,尽量在用药前仔细寻找病灶,做咽拭子.血液、尿液、大便等细菌培养。在细菌培养和药物敏感试验回报前,应联合应用抗生素,特别兼顾针对G+球菌和G-杆菌感染,待明确病原和药物敏感情况后,应针对性选择敏感抗生素,无感染者可预防性注射青霉素链霉素。抗生素用药时间不宜过短,待体温正常,感染控制,粒细胞开始上升一周后,方可停药。疑有深部霉菌病时,需用有效的抗霉菌药物,如酮康唑,200mg/d,顿服。严重感染者亦可400mg/d;达可宁(咪康唑)10~20mg/kg/d静脉输注或滴注,每次输注的最大剂量不得超过600mg;大扶康(氟康唑)50~100mg/d,顿服。

四、肾上腺皮质激素适用于免疫型粒缺乏患者,并可改善全身中毒症状。但由于本药具有免疫抑制作用,招致www.med126.com/shiti/感染及掩盖感染症状。疗程宜短,待细胞数回升后逐步停药。

五、粒细胞输注适用于粒细胞持续在极低水平且伴严重感染,输入粒细胞数至少5×1010,才能使其水平上升至正常。成分输注粒细胞虽然对严重感染患者是一种强有力的支持措施,但由于个体间白细胞抗原性的差异,输注后,特别在多次输注粒细胞后,机体产生白细胞抗体,不仅使输注的粒细胞过快破坏,成为无效输注,还能使患者本身的粒细胞进一步减低。在巨细胞病毒抗体检测不够普及时,输入粒细胞还可能造成患者巨细胞病毒感染

六、促白细www.med126.com胞生成药,维生素B420~40mg,每日三次口服;也可20~60mg肌注,每日一次;维生素B610~20mg,每日三次口服,亦可50~100mg肌注,每日一次;肌苷0.2每日三次口服,亦可200~600mg,静脉注射或滴注,每日一次;鲨肝醇20mg,每日三次口服;利血生10~20mg,每日三次口服;辅酶A50单位,肌注,每日一次;碳酸锂20~30mg口服,每日三次;rhG/Gm-CSF5~15μg/kg/d,皮下注射。

七、全身支持治疗 加强营养,补充液体,保证足够热量。有肝损害时可用大剂量维生素C等护肝治疗。

【预后】

在抗生素问世前,死亡率高达90~95%,自应用抗生素后,已下降至20%,但仍需早期诊断、早期治疗。无菌层流室护理和成份输注粒细胞使一些严重患者获救,2~3周后可逐渐恢复。再障型预后差,常因难以控制的感染致死。

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