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医患杂谈:清胃热名方——白虎汤
来源:本站原创 中医理论数据 字体:
□ 陈明 北京中医药大学

  白虎汤药物组成及功效
  白虎汤由石膏知母甘草粳米四味药物组成,具有清透阳明胃热的作用,是中医清热泻火的代表方剂。
  张仲景说白虎汤是治“表里俱热”的,即从里到外,由外到里都热透了,病人在身热(多是高热)的同时,出汗,不怕冷反怕热,口干舌燥,欲饮水、脉大有力。后世将白虎汤类证总结为四大证:大热、大渴、大汗、脉洪大。
  石膏清热效极佳
  白虎汤方中石膏是大寒之药,清热泻火,除烦止渴。石膏的清热作用无与伦比,尤其是治疗外感发烧,更是药到病除,因为石膏不仅寒凉,而且具有辛味,是辛寒药,辛味药都具有能行、能散的特点,所以石膏能将体内的热邪透发出去,不至于因其寒凉而使热邪郁闭于内,不能外达。很多人因为石膏的寒凉不敢使用,即使用也只用9克、15克,这是没有用的,石膏一定重用,张仲景在白虎汤中用了一斤,我们现在临床使用石膏退热通常在30克以上,有时甚至达到90克、120克或更多,特别是伴有肿痛的时候,更是要重用,目的是借石膏的辛散来达到消肿止痛的效果。
  石膏是矿物类药,主要成分是水硫酸钙,现在用石膏多先煎半小时以上,但《伤寒论》中并未要求先煎,现代药理研究认为,石膏中的主要成分水硫酸钙是不溶于水的,高温下更是如此,所以先煎到底有无意义,还需进一步研究。
  白虎汤一方面可治外感发热,有表寒与麻黄配伍,无表寒与知母配伍。另一方面用于治疗热病后期的余热不尽,低热不除,与益气养阴药同用,如人参麦冬
  石膏的清热作用迅速,用于发热类疾病比较得心应手,因此受到后世许多医家的推举,最著名的就是近代的张锡纯先生,善用石膏治发热疾病,有一个方用石膏达数斤之多,人送绰号“张石膏”。他还善于中西药结合在一起使用,如退外感高烧用石膏加上西药阿司匹林,名为“石膏阿斯匹林汤”,很有意思。
  知母在本方中有两个作用,一是帮助石膏清热泻火;二是知母具有养阴润燥的作用,入肺、胃、肾经,所以可在大热时保护肺胃肾的阴津不受损伤,尤其是保护肾阴免受其害,是白虎汤迅速清除热邪的保证。胃中有热,容易下伤肾阴,因“肾者,胃之关也”,糖尿病即是一个很好的例子,病人始肺胃燥热口渴,发展下去必伤肾阴,多尿,甚至导致糖尿病肾病,可以说肾病是糖尿病的一个必然结局。所以,治疗胃热时,要时时刻刻注意保护肾阴。
  甘草和粳米,益气养阴,保护胃中气阴,制约石膏、知母的寒凉伤脾胃的弊病,白虎汤中石膏、知母是寒药,就借炙甘草、粳米来缓和其寒性。同时,大热最易伤阴耗气,故在治疗大热时一定注意保护气阴,未雨绸缪,防患未然,是中医的精髓。
  白虎汤主治阳明大热
  曹颖甫《经方实验录》载:江阴缪姓女,予族侄之妇也。自江阴来上海,居小西门寓所。偶受风寒,恶风自汗,脉浮,两太阳穴痛,投以轻剂桂枝汤:
  桂枝二钱,芍药三钱,甘草一钱,生二片,大枣三枚。
  汗出,头痛瘥,寒热亦止。
  不料一日后,忽又发热,脉转大,身烦乱,因与白虎汤:生石膏八钱,知母五钱,生草三钱,粳米一撮。
  服后,病如故。次日,又服白虎汤。孰知身热更高,烦躁更甚,大渴引饮,汗出如浆。又增重药量为:
  石膏二两,知母一两,生草五钱,粳米二杯,并加生地二两,天花粉一两,大、小蓟各五钱,丹皮五钱。令以大锅煎汁,口渴即饮。
  共饮三大碗,神志略清,头不痛,壮热退,并能自起大小便。尽剂后,烦躁亦安,口渴大减,翌日停服。
  至第三日,热又发,且加剧,周身骨节疼痛,思饮冰凉之品,夜中令其子取自来水饮之,尽一桶。因思此证乍发乍止,发则加剧,热又不退,证大可疑。适余子湘人在,曰:论证情,确系白虎,其势盛,则用药亦宜加重:
  继用白虎汤原方,加石膏至八两,余仍其旧。仍以大锅煎汁冷饮。
  服后,大汗如注,湿透衣襟,诸恙悉除,不复发。
  白虎汤擅治“流脑”、“乙脑”之热厥
  还有一个现象,在高热的时候,手脚反而容易发凉,《伤寒论》里属于“热厥证”。“伤寒脉滑而厥,里有热,白虎汤主之。”这是由于大热郁闭于内,不得外达所致,尤其在高热无汗的情况下,最容易出现。而且,发热越高,手足厥冷就越重,“热深者厥亦深,热微者厥亦微”。流脑、乙脑往往有这种表现。
  上世纪50年代小儿流脑、乙脑流行,往往见到高热、神昏、谵语、舌謇、手足厥冷,中医成功地运用白虎汤进行了卓有成效的治疗。这类病先见高热,继而神志不清楚,亲疏不分;继而高声吼叫,胡说八道;继而舌头僵硬,言语不清;继而手足冰冷。
  白虎汤还可治疗多种疾病
  白虎汤用于阳明经的大热而无大便秘结的时候,其病位在胃而不在肠,凡是胃热亢盛之证,如自汗出、胃火牙龈肿痛、小儿磨牙、青少年面部痤疮、糖尿病消谷善饥、口腔溃疡等,用白虎汤都有较好疗效。
  自汗出:后世多认为,在白虎汤治疗的四大热证中,一大汗为核心症状。《伤寒论》:若自汗出者,白虎汤主之。
  小儿磨牙:上牙属足阳明经,下牙属手阳明经。阳明有热,沿着经脉上攻,不但会引起牙龈肿痛,而且会出现睡中磨牙的病症。
  痛风病:《金匮要略》里有个白虎加桂枝汤,本是治疗疟疾的,因主证有“无寒但热,骨节疼烦”,即发热、关节疼痛的症状,现在多用本方治疗急性关节炎的关节红肿热痛。近来来,痛风病比较多,这个病是蛋白、嘌呤代谢失常引起的,血中尿酸往往较高,临床症状初起多是大趾处红肿热痛,继而踝关节、膝关节也红肿热痛,痛甚时不能行走,用白虎加桂枝汤治疗,效果非常肯定,如果再合用上四妙散苍术黄柏牛膝、生薏苡仁),效果更佳。
  一中年男性患者,患痛风病,关节疼痛反复发作,每次发作服西药秋水仙碱,致肝功能异常。本次又因饮酒食螃发作,两大趾、踝关节、膝关节均红肿热痛,不能行走与睡眠,血尿酸超出正常一倍多。我开了白虎加桂枝汤和四妙散,为迅速消肿,石膏用到120克,服用一周,即肿消痛减。后减量加减服用一个半月,血尿酸也降到了正常,病人很高兴,因他的血尿酸从未正常过。临床遇到很多例痛风病,在急性期使用白虎加桂枝汤,都取得了很好疗效。
  白虎汤加减运用
  白虎加人参汤:阳明大热气阴两伤者,本方加人参,名白虎加人参汤。前已述,此略。
  竹叶石膏汤:热病后期,余热不尽,气阴不足者,本方去知母,加竹叶、麦冬、人参、半夏,名竹叶石膏汤。《伤寒论》:“伤寒解后,虚羸少气,气逆欲吐,竹叶石膏汤主之。”本证特点是身热(多是低热)不退,汗出(有汗而热不退),气短、心烦,口渴,恶心呕吐,虚烦不眠,舌红少苔,或见舌苔花剥、地图舌。
  本方的特色药物:竹叶、麦冬、人参。方中竹叶具有清热、除烦、生津、利尿的作用。入心、胃经,治疗心火亢盛、口舌生疮、舌尖麻、疼;心火下移小肠的小肠火,小便淋疼等。心火、小肠火不甚者,可用鲜竹叶泡水渴,一次一大撮,一天三次。麦冬甘,微寒,特点是养阴生津,入肺、心、胃经,所以擅长养肺阴、心阴、胃阴,用于肺燥咳嗽胃阴虚口渴、心阴虚的心烦失眠。  人参,大补元气,又能养阴,前已述,此略。
  竹叶石膏汤常用于治疗急性传染性热病的恢复期,如甲流,在极期阶段高热之后,低热不退,困倦乏力,食欲不振,或有恶心,口渴,身体尚未完全康复者,当服此方。
  还可治疗无名低热,如低热久久不退,乏力、口渴、心悸,舌红少苔或地图舌者,本方有良好效果。一女,20岁,病低烧半年余,找不到原因,每于疲劳后自觉发热,体温在37.1°C~37.3°C之间,舌淡,脉弱。先用黄芪建中汤治疗2周,发热退,体温连续一周正常,但停药一周后,发热又起,体温仍徘徊在37.3°C左右,舌苔表现为地图舌,此余热不尽,气阴两虚,用竹叶石膏汤原方,服三剂,发热即止,巩固10天。后停药后,发烧一直未再起。
  婴幼儿夏季热、慢性口腔溃疡、牙周炎、鹅口疮、慢性萎缩性胃炎、中毒性心肌炎、糖尿病、红斑狼疮等,用竹叶石膏汤都有很好疗效。
  本方用于慢性萎缩性胃炎有良效,可加木瓜乌梅白芍石斛内金等。


-----------白虎汤,白虎加人参汤,竹叶石膏汤,是伤寒温病发展到阳明热盛阶段出现相同病机的时候,均可用的方子,此文剖析甚明,运用于现代临床,疗效卓著,值得学习。
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