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危急难重症与经方:治难病要分层次还要兼顾整体
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陆生是香港人,经朋友推介来找我的。63岁了,还忙碌于香港和大陆之间的生意。他的病已有七年之久了,叠经香港和大陆的中西医治疗,病却越来越重。但有一点,他对治病很有耐心,对中医尤其督信。七年来,中医没有治好他的病,他认为不是中医的问题,是没有人真正得道的问题。呵呵,这点上,第一次见面,就给我予好感和深刻的印象。

陆生得的是什么病呢?
病开始时是不能睡,睡的时间不长,后来逐渐发展到整体上热下寒,期间,还做了心脏搭桥手术。
上热:平时很多眼屎,眼晴看东西好象有一层薄膜隔开一样,看不清,早上要用弱碱水洗眼,才能看得清楚;喉多痰难出,声音喑哑,面红,平时口渴多饮;出汗时只是头颈有汗,全身其他地方没有汗出,尤其是食热食时更明显;晚上睡眠不好,一夜只能睡两三个小时,夜尿多,晚上睡眠时只能用口呼吸,白天用鼻呼吸也时有不顺畅;冬天或是秋天,青年人已穿长衫,他还是穿短袖;手心热。时有眩晕
下寒:老板肚。下肢寒凉,浮肿,不能长时间行走或站立。就算是夏日炎炎,也要穿着长裤。手指时有麻胀。
现正在吃降压和降糖的西药。
舌红苔黄腻,脉寸数关弦滑尺沉。看前医具是化痰清热健脾之药多,间具补肾健腰之药,整体以寒凉为止。
整体诊断为上热下寒间瘀。
号脉后,我说,上热下寒之证,治的关键是把上热的火移回肾中,而把下寒化去,即是第一阶段的治疗,如果一切顺利,这个阶段大约需要四个半月到五个月,不知能否配合和坚持。
一定配合,如能做到,就非常理想了。这最近的五年,我都是希望能达到这一点而已。陆生说。
我说,先开三剂试试药吧,五苓散桂枝茯苓丸加减,饮食上建议清淡,不食炒煎,油炸和烧味之物,不过吃动物油脂和肥腻。
桂枝10茯苓30猪苓30白术20泽泻50丹皮10白芍20仁10花粉30麦冬30杜仲30牛膝15
二诊,药后白天排尿明显增多,腰腿重有减轻感,口干口渴有些改善,但其他变化不太明显,总体感觉似有进步。在一诊基础上加地龙10,鸡血藤10,川贝粉10(冲服),六剂,建议他不再服用或逐渐减停西药(包括降压和降糖)。
三诊,药后口干口渴已明显改善,痰已不多,腰腿重继续减轻,胸背有出汗感,血压已正常,血糖略高,睡眠还没有明显改善,其他变化不大。已停服西药。在二诊方的基础上加石斛20土茯苓30川芎15,六剂。告之,药后会耳鸣,但这是正常反应。
四诊,药后血压正常,血糖略高,药后耳鸣,但能睡,且睡眠质量和时间都有保障,睡眠时能用鼻来呼吸了。效不更方,三诊方再服六剂。
五诊:药后血压正常,耳鸣已,睡眠好,坐着也能睡,胸背及腰均可出汗,夜尿多,刻下下肢水肿明显,议用真武汤。
茯苓30芍药30白术20生20附子20 三剂。
六诊:药后尿量增加,水肿部分消退,但耳鸣又起,全身凉感明显,眼着东西有一层水雾,夜尿乃多,喉咙上火,喉间痰多。议用五苓散合黄师健步丸加减。
桂枝10茯苓30猪苓10白术10泽泻20花粉20麦冬20白芍20甘草10杜仲30牛膝15石斛20川芎15地龙10川贝粉10(冲服),六剂。
七诊:药后上火现象已无,喉间痰已少,水气下行,下肢水肿增加,但膝盖已开始暖和,夜尿乃多。议以补肾。
杜仲30牛膝15川芎10熟地20山药20山萸肉20鹿角胶10鹿角霜10桑漂肖30,六剂。
八诊:药后脚步有力,可耐久行和久站,夜尿减少,但下肢水肿没有改变,有上火现象,血糖略高。刻诊血压波动,询问原因,是因为生意伙计没有及时报告行情,致使没有及时清货而致损失,故大动肝火。四逆散桂枝茯苓丸合五苓散加减。
柴胡15枳实10白芍20甘草10桂枝10茯苓10丹皮10桃仁10猪苓10白术10泽泻20杜仲30牛膝15 六剂
九诊:下肢水肿基本消除,和暖已过膝盖,手心已不热,血压正常,能睡眠,经近四个月的治疗,老板肚已减了不少,体重减了7.5公斤,疗效患者满意。刻诊手脚有痹证,先治痹证,桂枝白芍知母汤合当归芍药散化裁。
桂枝12白芍40甘草10麻黄10生姜10苍术15知母20防风10附子10当归15川芎15茯苓30泽泻20杜仲牛20膝15海桐皮20。5剂。
十诊:期间经医院检查出前列腺炎、尿道结石、萎缩性胆襄炎和胆结石。但刻诊胸椎和肩颈转动不灵,转治新证。议用桂枝加葛根汤。
桂枝15白芍15生姜10大枣10甘草10葛根65北芪60当归20郁金20杜仲30牛膝15 羌黄15 三剂。
十一诊:胸椎颈肩转动不灵已。拟治尿道结石和胆结石,议用小柴胡汤排石汤
柴胡15黄芩15党参15半夏10生姜10甘草10大枣5金线草60车前子30内金20海金沙30。10剂。
十二诊:药后腰区和肝区痛明显减少,效不更方,十诊方再服10剂。
十三诊:药后腰痛已,肝区痛继减。十诊方续服10剂。
十四诊:B超检查尿道结石和胆结石已无,肝区无痛,但下肢寒感增加,血糖升高,生脉散肾气丸化裁,10剂。
本案十五—二十一诊,使用生脉散或合肾气丸,或合杞菊地黄丸,及杜仲、牛膝、鹿角霜、天花粉等化裁,前后共68剂,本案经治近十一个月,最终达到血糖尿糖和血压正常而收全工。病患非常满意,最后给病患保健方,建议定期保健服用,巩固疗效。



体会:
1。治疗疑难病,尤其是症情复杂的难病,切不可见病治病。本案曾让一中医院长经年治疗,效果不理想,从院长给的方药上看,就是见病治病,只是看到喉间有痰,大部分方都是化痰药物,这当然就治不好了。在治疗过程中,病患提出了这个问题进行交流。我说,作为难病,是不能见症治症,见病治病的。一定要辨方证论治,才能在尽可能短的时间内取得疗效。这就好象一条生产线,如果只是把产品运走,而不去把生产线停下来,那再怎么运走产品,生产线旁都会有产品的。
2。治疗过程中一定要分层次的同时要兼顾整体。治病的层次性非常重要,先治什么,后治什么,要统筹安排和兼顾。
3。难病治疗的过程中,出现一些原来似乎没有的病,如本案中的尿道结石、胆襄炎和胆结石,如果原有的病证已向好的方向转化或是痊愈,则这是整体向好的表现。
4。本例还有一个收获,就是陆生的老板肚彻底给减下来了。经治后腰围减细了几圈,整体减了十一千克。这一病例也印证了黄师的牛膝可以减肚腩减腰围的论断。
5。难证的治疗一定要守方,在病机还没有改变时切忌经常变方,这是治疗成功的关键。当然,病机已变时,也要知道变方才行。一切以病机为上,机变方变,证变方也变。
6。呵呵,还有一点,就是十世遗风兄的观点,跟好一个病人,能从一个难病人的身上你会学好许多教科书上没有的东西。
7。呵呵,还有就是张学文教授的观点,我可能治不好这个难病,但我愿意看看,试试,成功了就有经验,失败了,也有失败的经验。




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学习了  好案

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好案.
胸有成竹,心态平和,值得学习。

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医者——意也。

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非常好!过程及讲解尤其值得学习!

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谢谢楼主!请问为什么三诊服药后会有耳鸣?谢谢!

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医生使用药时,一定要知道,药物在人体内的反应,并提前告诉病患,这样会提高病患对医生的信任和信心,同时还让病患能坚持去服药,这是非常必要的。如在药物中有生大黄,并且是后下,则我们很容易预期药后会出现泻便或是稀便。本案中,病患睡眠不好及睡眠时常常不能鼻而只能用口呼吸,是因为气血不能顺利通过颈部所造成,其病源物是水痰瘀阻,故在配方中加入土茯苓和川芎,这两味药的配入,加上原来的水证,故预期将会产生耳鸣。呵呵,这种预期只是经验之谈而已,而没有一定的必然性。

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非常感谢楼主的详细解答!

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偶尔看到楼主的病案,看完实在是叫人赞叹,现实中患者往往积累了各种病症,医师如何从各种病症中着手开始治疗确实是一个难题。大多数中医早就忘了整体观,往往患者自述什么最紧迫须解决的问题就满足患者的治疗,其结果和西医差不多,头痛医头脚痛医脚。另外,医生要把自己的判断先行分析解释给患者听明白也是很重要的,这对增强患者信心,理解并坚持治疗很有帮助,从楼主的案例来看不失为中医治病的一个经典案例,值得患者和医师都学习!从这案例可以看出楼主是一位有才有德的中医师,大医精诚!

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个案的价值,共性的总结....

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值得学习的医案

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请问楼主,在二诊方的基础上加石斛20土茯苓30川芎15,六剂。告之,药后会耳鸣,但这是正常反应。
这个是基于什么考虑而提前预知?请楼主解惑
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