徐灵胎医案
徐灵胎(1693~1771),名大椿,又名大业,灵胎为其字,晚号洄溪老人,江苏吴江人。天资 敏悟,但不屑仕途,留心“经济之学”。因家人先后病故,而发奋深究医学,上追灵素根源 ,下沿汉唐支派,朝夕披览医书甚勤。医学修养日高,远近求治者,络绎不绝,曾应诏两次 上京为皇室诊疾。徐氏博学多才,对天文、历算、史地、音律、兵法、水利、武术等均有研 究。平生勤于著述,敢于针砭医学弊,是清代杰出的医学思想家与评论家。徐氏治病,喜用 汉唐方法,不拘陈规俗见,自成一家。著作有《难经经释》《神农本草经百种录》《医学源 流论》《
伤寒类方》《兰台轨范》《医贯砭》《慎疾刍言》《洄溪医案》。
《洄溪医案》属追忆式医案,记叙生平治验,有诊治经过的记述,有徐氏的心得体会及评论 ,易读好懂。徐氏医案
文学简洁流畅,惜墨如金,反映出作者很高的文字水平。
所述案例,均经徐氏精心选择。这些医案,或治法独到,或切中时弊,或示人以规矩,或晓 人以医理。全书并不以治验自炫,而是以治验教人认识医学,掌握医学的理论,掌握正确的 治学方法,故可以将《洄溪医案》看作是一部通过医案进行医学思想、医学规范、治学方法 教育的通俗读物。
徐氏医案重在说理,故具体的诊疗细节往往略而不详。案中仅载治法、方名或主药数味,此 为特点。
徐氏治病,强调识病求因,谓:“欲治病者,必先识病之后,而后求其病之所由生,知其所 由生,又当辨其生之因名不同,而病状所由异,然后考其治之之法。”其所识之病悉依法统 医理,非
阴阳五行泛泛而论者所可比。治病之法,多取《伤寒》《金匮》以及《千金》《外 台》,以功专力宏之方药取切实之疗效,而且,不拘一煎方,而能灵活应用
针灸、膏丸、摩 、薰蒸诸外治法,亦是徐氏医学之特色。
医案来源:《洄溪医案》,海昌蒋氏衍芬草堂校样,咸丰七年。
〔案1〕
时证
西塘倪福徵患时证,
神昏脉数不食不寝。医者谓甚虚,投以六味等药,此方乃浙
中医家不论 何病必用之方也。遂粒米不得下咽,而烦热益甚,诸人束手。余诊之曰:热邪留于胃也。外 感之邪久必归阳明,重而有食则结成燥矢,三承气主之,邪轻而无食则凝为热痰,三
泻心汤 主之。乃以泻心汤加减及消痰开胃之药两剂而安。诸人以为神奇,不知此乃浅近之理,《伤 寒论》具有,细读自明也。若更误治则无生理矣。
按:不读《伤寒论》,则觉此法此方神奇,而细读《伤寒论》,则觉 此法乃浅近之理。徐氏借此案劝导时医认真读《伤寒论》。
〔案2〕
伤寒
苏州柴行倪姓伤寒失下,昏不知人,
气喘舌焦,已办后事矣。余时欲往扬州,泊舟桐泾桥河 内,适当其门,晚欲登舟,其子哀泣求治。余曰:此乃
大承气汤证也,不必加减,书方与之 。戒之曰:一剂不下则更服,下即止,遂至扬,月余而返,其人已强健如故矣,古方之神效 如此。凡古方与病及证俱对者不必加减;若病同而证稍有异则随证加减,其理甚明。而人不 能用,若不当下者反下之,遂成
结胸,以致闻者遂以下为戒,颠倒若此,总由不肯以仲景 《伤寒论》潜心体认耳。其理甚明。
按:伤寒失下证本不奇,大承气汤方亦不奇,而徐氏此案以大承气汤 原方,不予加减而获效者则奇。此案实以此针砭时医不识《伤寒》辨证论治之法,或滥用下 法,或畏用下法之弊端而作。
〔案3〕
暑病(一)
芦墟迮耕石,暑热坏证,脉微欲绝,
遗尿谵语,寻衣摸床。此阳越之证,将大汗而脱。急以 参、附加
童便饮之,少苏而未识人也。余以事往郡,戒其家人曰:如醒而能言,则来载我。 越三日来请,亟往,果生矣。医者谓前药已效,仍用前方,煎成未饮。余至曰:阳已回,火 复炽,阴欲竭矣,
附子入咽即危。命以
西瓜啖之,病者大喜,连日啖数枚,更饮以清暑养胃 而愈。
毛履和之子介堂,者病热极,大汗不止,脉微肢冷,面赤气短,医者仍作热证治。余曰:此 即刻
亡阳矣,急进参、附以回其阳。其祖有难色。余曰:辱在相好,故不忍坐视,亦岂有不 自信而尝试之理,死则愿甘偿命。方勉饮之。一剂而汗止,身温得寐;更易以方,不十日而 起。同时,东山许心一之孙伦玉,病形无异,余亦以参、附进,举室疑骇。其外舅席际飞笃 信余,力主之,亦一剂而复。但此证乃热病所变,因热甚汗而阳亡,敬非脉微足冷,汗出舌 润,则仍是热证,误用即死。
按:暑病属热者多,但亦有用温药者,然需有切实经验。徐氏通过这 两个治验,指出了 辨证用药的关键:①热甚汗出而阳亡,苟非脉微足冷、汗出舌润,则乃是热证;②阳已回即 需易方护阴。
〔案4〕
暑病(二)
余寓郡宁林家巷,时值盛暑。优人某之母忽
呕吐厥僵,其形如尸而齿噤不开,已办后事矣。 居停之仆纵优求救于余。余因近邻往诊,以箸,启其齿,咬箸不能出。余曰:此暑邪闭塞诸 窍耳。以
紫金锭二粒水磨灌之得下,再服清暑通气之方。明日余泛舟游虎丘,其室临河,一 老妪坐窗口榻上,仿佛病者。归访之,是夜黄昏即能言,更服煎剂而全愈。此等治法极浅极 易,而知者绝少。盖邪逆上,诸窍皆闭,非芳香通灵之药不能即令通达,徒以煎剂灌之,即 使中病亦不能入于经窍,况又误用相反之药。岂能起死回生乎?
按:此案未明用药,但从《徐批临证指南医案》看,当有
香薷饮。徐 曾谓:暑门所列诸案“皆平素伏暑之症为多,其卒然受暑之病绝少。若卒受之症,则当以香 茹饮为主,不可不知也”。
〔案5〕
中风
运使王公叙揆自长芦罢官归里,每向余言手足麻木而痰多。余谓公体本丰腴,又善饮啖,痰 流经脉,宜樽节为妙。一日忽昏厥遗尿,口噤手拳,痰声如锯,皆属危证,医者进参附、熟 地等药,煎成未服。余诊其脉洪大有力,面赤气粗,此乃痰火充实,诸窍皆闭,服参附立毙 矣。以小
续命汤去桂附,加
生军一钱为末,假称他药纳之,恐旁人之骇也。戚党莫不哗然。 太夫人素信余,力主服佘药,三剂而有声,五剂而能言,然后以消痰养血之药调之,一月后 步履如初。
按:案中善后消痰养血之药未详,然观《徐批临证指南医案》可见大 略。如钱案偏枯血虚生风,叶氏用制首乌、
枸杞、
归身、
牛膝、
天麻、
胡麻、
甘菊、
石斛、 小
黑豆皮蜜丸,徐批曰:“此方平稳”。某妪案痰火风为患,四肢麻痹,叶氏用
天冬、
麦冬 、
沙参、天麻、白蒺
藜、梨汁、
芦根汁、青蔗浆、
竹沥、
柿霜收膏缓图,徐批曰:“此方皆 唐以前治风之良法”。又谓淡
苁蓉干“确是养血驱风之品“(中风门汪案)
〔案6〕
痰
嘉兴朱宗周以阳盛阴亏之体,又兼痰凝气逆,医者以温补治之,胸膈痞寒而阳道痿。群医谓 脾肾两亏,将恐无治,就余山中。余视其体丰而气旺,阳升而不降,诸窍皆闭,笑谓之曰: 此为肝肾双实证,先用清润之品加
石膏以降其逆气,后以消痰开胃之药涤其中宫,更以滋肾 强阴之味镇其元气,阳事即通。五月以后,妾即怀孕,得一女;又一年,复得一子,惟觉周 身火太旺,更以养阴清火膏丸为常馔,一或间断则火旺随发,委顿如往日之情形矣,而世人 乃以热药治
阳痿,岂不谬哉?
按:徐灵胎说:“阳痿之病,其症多端,更仆难尽”(《徐批临证指南 医案》)故不可拘于温补一法。体丰气旺之质,岂有阳虚阴寒之证?此案可见徐氏辨证注意体 质,亦其心思灵变之佐证。
〔案7〕
痰喘
松江王孝贤夫人素有
血证,时发时止,发则微嗽,又因
感冒变成痰喘,不能
落枕,日夜俯 几 而坐,竟不能支持矣。是时有常州名医法丹书,调治无效,延余至。余曰:此
小青龙汤证也 。法曰:我固知之,但弱体而素有血证,麻桂等药可用乎?余曰:急则治标,若更喘数日则 立毙矣。且治其新病,愈后再治其本病可也。法曰:诚然,然病家焉能知之?治本病而死, 死而无怨,如用麻桂而死,则不咎病本无治,而恨麻桂杀之矣,我乃行道之人,不能任其咎 ,君不以医名,我不与闻,君独任之可也。余曰:然。服之有害我自当之,但求先生不阻之 耳。遂与服,饮毕而气平就枕,终夕得安,然后以消痰润肺、养阴开胃之言以次调之,体乃 复旧。法翁颇有学识,并非时俗之医,然能知而不能行者,盖欲涉世行道,万一不中则谤声 随之,余则不欲以此求名,故毅然用之也。凡举事一有利害关心,即不能大行,我志天下事 尽然,岂独医也哉!
按:此案示人急则治标之法,有是病即用是方,同时重申为医之道德 ,当无私心。
〔案8〕
吐血平望镇张瑞五,素有血证,岁辛丑,余营葬先君, 其买砖灰等物,乡城往返,因劳悴而大 病发,握手泣别,谓难再会矣,余是时始合
琼玉膏未试也,赠以数两而去。自此不通音问者 三四载。一日镇有延余者,出其前所服之方,问何人所写,则曰张瑞五。曰今何在,曰即在 馆桥之右,即往候之。精神强健与昔迥异。因述服琼玉膏后血不复吐,嗽亦渐止,因涉猎方 书试之,颇有效,以此助馆谷所不足乎。余遂导以行医之要,惟存心救人,小心谨慎,择清 淡切病之品,俾其病势稍减,即无大功,亦不贻害;若欺世徇人,止知求利,乱投重剂,一 或有误,无从挽回,病家纵不知,我心何忍?瑞五深以为然。后其道大行,遂成一镇名家, 年至七十余而卒。琼玉膏为治血证第一效方,然合法颇难,其时不用
人参,只用
参须;
生地 则以浙中所出
鲜生地打自然汁熬之,不用干
地黄。治血证舍此无有无弊者。
按:如何为医,如何救人,作者的苦口婆心见于笔端。此案可当作医 训读。
鲜生地止血,且安全无弊,此案可证。
〔案9〕
水肿洞庭席君际飞形体壮实,喜饮善啖,患水肿病,先从足起,遂及遍身,腰满腹胀,服利水之 药稍快,旋即复肿,用针针之,水从针孔出则稍宽,针眼闭则复肿。《内经》有刺水病之法 ,其穴有五十七,又须调养百日,且服闭药,而此法失传,所以十难疗一。余所治皆愈,而 复发遂至不救。虽因病者不能守法,亦由医治法不全乎。惟皮水,风水则一时之骤病,驱风 利水,无不立愈。病因各不同也。
按:叶案云:“大凡经脉六腑之病,总以宣通为是”“肢节足跗之湿 ,出路无由,必针刺以决其流”(肿胀门陈案),徐批曰:“句句名言”。可见此亦符合徐氏 治水肿的观点。此案所用针刺法,徐氏有专论,在《医学源流论》中。
〔案10〕
瘀留经络
乌镇莫秀东患奇病,痛始于背,达于胸胁,昼则饮食如常,暮乃痛发,呼号彻夜,邻里惨闻 。医治五年,家贫荡尽,秀东欲自溢。其母曰:汝有子女之累,尚须冀念,不如我死,免闻 哀号之声,欲赴水。其戚怜之,引来就医。余曰:此瘀血流经络也。因谓余子曰:此怪病也 ,广求治法以疗之,非但济人,正可造就已之学问。因留于家用针、灸、熨、溻、煎、丸之 法,无所不备,其痛渐轻,亦渐短,一月而愈。其人感谢不置。余曰:我方欲谢子耳。凡病 者须尽我之技而后奏功,今人必欲一剂见效,三剂不验,则易他医,子独始终相信,我之知 己也,能无感乎?
按:徐氏指出:“《内经》治病之法,针灸为本而佐之以砭石、淋浴 、导引、按摩、酒醴等法,病各有宜,缺一不可,盖服药之功,入肠胃而气四达,未尝不能 行于脏腑经络。若邪在筋骨肌肉之中,则病属有形,药之气味不能奏功也。故必用针灸等法 ,即从病之所在,调其血气,逐其风寒,为实而可据也。况即以服药论,止用汤剂亦不能尽 病。盖汤者荡也。其行速,其质轻,其力易过而不留,惟病在营卫肠胃者,其效更速,其余 诸病有宜风、宜散 、宜膏者,必医者预备以待一时急用,视其病之所在而委曲施治,则病无遁形,故天下无难 治之症而所投辄有神效”。(《医学源流论》)此论此案,足资启悟。
〔案11〕
产后风热
西濠陆炳若夫人产后感风热,瘀血未尽医者执产后属虚寒之说,用干
姜熟地治之,且云必无 生理,汗出而身热如炭,唇燥舌紫,仍用前药。余是日偶步田间看菜花,近炳若之居,趋迎 求诊。余曰:生产血枯火炽,又兼风热复加,以刚燥滋腻之品益火塞窍,以此死者我见甚 多。非石膏则阳明之盛火不解,遵仲景法用竹皮石膏等药。余归而他医至笑,且非之谓:自 古无产后用石膏之理。盖生平未见仲景方也。其母素信余,立主服之,一剂而 。明日炳若 复求诊,余曰:更服一剂病已去矣,无庸易方,如言而愈。医者群以为怪,不知此乃古人定 法,惟服姜桂则必死。
按:竹皮石膏,即《金匮要略》竹皮大丸,由
竹茹、石膏、
桂枝、甘 草、
白薇等,治妇人乳中虚,烦乱,呕逆。患者汗出而身热如炭,唇燥舌紫,是阳明气热, 为石膏证。有是证则用是药,即为古人定法,也是中医辨证论治的原则。而所谓产后属虚寒 之说,非定论,不可拘执。中医书中此类说法甚多,如“无虚不作眩”、“无痰不作眩”、 “久病穷必及肾”、“补脾不如不肾”等等,均不可执一。
〔案12〕
子利
澜溪潘开于表弟,其夫人怀娠患痢,昼夜百余次。延余视。余以
黄芩汤加减,兼养胎药饮之 ,利遂减,饮食得进,而每日尚数十次,服药无效。余曰:此不必治,名曰子利,非产后则 不愈。但既产恐有变证耳。病家不信,更延他医,易一方则利必增剧,始守余言,止服安胎 药少许。后生产果甚易而母气大衰,虚象百出。适余从浙中来使道,过其门,复以产后法消 息之,深痊而利亦止。盖病有不必治而自愈,强求甚愈,必反致害,此类甚多,不可不知也 。
按:徐氏谓:“能愈病之非难,知病之必愈必不愈为难”“虽不论轻 重之疾,一见即能决其死生难易,百无一失,此则学问之极功,而非浅尝者所能知也”(《 医学源流论》)。此案正可证徐氏学问之深邃也。
〔案13〕
产后血臌
苏州顾某继室产后恶露不出,遂成血臌,医者束手。顾君之兄掌夫,余戚也,延余治之。余 曰:此瘀血凝结,非
桃仁等所能下。古法有抵当汤,今一时不及备,以唐人法,用
肉桂、黄 连、人参、
大黄、
五灵脂成剂下其瘀血。群医无不大笑,谓寒热补泻并相犯之药合而成方, 此怪人也。其家因平日相信,与服。明日掌夫告余曰:病不可治矣。病者见鬼窃饮服药,乃 大呼曰:我不能食鬼之所吐也。先生可无治矣。余往验之,药本气味最烈之品,尝之与水无 二,怪之。仍以前方煎成,亲往饮之,病者不肯饮,以威迫之,惧而饮,是夕下瘀血升余, 而腹渐平思食。……盖一病有一病治法,学不可不博也。
按:《千金方》有独到的配伍 方法,一是反激法。即取相畏之药相配,使药性相激而增强疗效,如
乌头配
半夏、
钟乳配白 术,
芫花配
甘草等;二是补泻并用法。《千金方衍义》谓:“历观《千金》诸方,每以大黄 同 姜桂任补益之用,人参协硝黄佐克敌之功”。此案即取唐人制方之法,以治瘀热结于胞宫之证