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内科主治医师《答疑周刊》2015年第22期刊
来源:本站原创 更新:2015/6/2 字体:

问题索引:

一、【问题】高血压的危险分层,治疗?

二、【问题】高血压急症包括什么,临床表现及特点?

具体解答:

一、【问题】高血压的危险分层,治疗?

【解答】分层的实际意义:指导治疗,

(1)低度危险组,改善生活方式为主,6个月无效,再予药物治疗。

(2)中度危险组,治疗除改善生活方式外,应该给予药物治疗。

(3)高度危险组,必须给予药物治疗。

(4)极高危险组,必须尽快给予强化治疗。

危险分层

   血压( mmHg ) 
其他危险因素及病史  1 级 SBP 140~159或DBP90~99  2 级 SBP 160~179或 DBP100~109  3 级SBP≥180或DBP≥110 
无危险因素  低危  中危  高危 
1~2个危险因素  中危  中危  极高危 
≥3个危险因素或靶器官损害  高危  高危  极高危 
并发临床情况或糖尿病  极高危  极高危  极高危 
心血管疾病的危险因素
吸烟 
高脂血症(总胆固醇>5.72mmol/L或低密度脂蛋
白胆固醇>3.3mmol/L)
高血糖
肥胖(体重指数>28kg/㎡) 
年龄(男性>55岁,女性>65岁)
早发心血管疾病家族史
(一级亲属发病年龄<50岁) 

非药物治疗,包括改善生活方式,消除不利身心健康的因素。具体有:控制体重、减少膳食内脂肪量、适当限盐、增加及保持适当的体力活动、戒烟限酒、保持乐观心态,提高应激能力等。

药物治疗分类,一线降压药:五类,利尿剂,β受体阻滞剂,钙通道阻滞剂(CCB),血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI),血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)。

利尿剂重点一览表

分类  代表药物  药物特点 
噻嗪类  氢氯噻嗪
氯噻酮 
使用最多;
起效平稳,持续时间较长;适于心衰及老年人
低血钾症
影响血脂、血糖、血尿酸代谢
痛风患者禁用 
袢利尿剂  呋塞米  低血钾症 
保钾利尿剂  螺内酯/安体舒通
氨苯蝶啶 
高血钾不宜与ACEI、ARB合用
肾功能不全者禁用 

β受体阻滞剂考点概要

适应症  a.心率较快中、青年患者
b.合并冠心病 
注意事项  a.心动过缓。病态窦房结综合征房室传导阻滞
b.虽然糖尿病不是使用β受体阻断药的禁忌证,但它增加胰岛素抵抗,还可能掩盖和延长降血糖治疗过程中的低血糖症,使用时应加以注意
c.急性心力衰竭
d.支气管哮喘
e.外周血管病、抑郁症不宜用 

钙通道阻滞剂考点概要

   考试要点 
二氢吡啶
(地平) 
优点:
①迅速而强力,剂量与疗效呈正相关
②较少禁忌证,对代谢无影响
③适于老年人
④适用于变异心绞痛(冠脉痉挛)
不良反应:
①心率增快
②面部潮红、头痛、下肢水肿 
非二氢吡啶
维拉帕米)
(地尔硫卓) 
一般不用于降压
使心率减慢
(抗心律失常) 

ACEI/ ARB重要考点汇总

   名称特点  适应证  副作用及注意事项 
血管紧张素
转换酶抑制
剂 ACEI 
普利  ①心力衰竭
心肌梗死
③糖耐量减退
④肾病 
刺激性干咳
血管性水肿
禁用:
高钾血症
②妊娠妇女
③双侧肾动脉狭窄
④血肌酐超过265μmol/L
(3mg/dl)(最好不用) 
血管紧张素Ⅱ
受体阻滞剂 
沙坦  ① 同上
② 服ACEI咳嗽 
除咳嗽外,同上 

降压药物的选择

(1)合并心力衰竭者,宜选用ACEI或ARB、利尿剂。

(2)心肌梗死后的病人,可选择无内在拟交感活性的β受体阻滞剂或ACEI或ARB(尤其伴收缩功能不全者)

(3)合并糖尿病、蛋白尿、或轻、中度肾功能不全者(非肾血管性)可选用ACEI或ARB。

(4)对稳定性心绞痛病人也可选用钙通道阻滞剂。

(5)老年人收缩期高血压者,宜选用利尿剂、长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂。伴有脂类代谢异常的病人可选用α1受体阻滞剂。

(6)伴妊娠者,禁用ACEI、ARB,可选用甲基多巴、部分β受体阻滞剂(拉贝洛尔)。

(7)合并支气管哮喘、抑郁症、糖尿病病人不宜用β受体阻滞剂;痛风病人不宜用利尿剂;合并心脏传导阻滞者不宜用β受体阻滞剂及非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。

特殊人群降压问题

糖尿病:首选ACEI或ARB。

2型糖尿病往往较早就与高血压并存。

多数糖尿病合并高血压患者往往同时有肥胖、血脂代谢紊乱和较严重的靶器官损害,属于心血管疾病的高危群体。

应该实施积极降压治疗策略(130/80)

脑血管病,在已发生过脑卒中的患者,降压治疗的目的是减少再次发生脑卒中。

高血压合并脑血管病患者不能耐受血压下降过快或过大,压力感受器敏感性减退,容易发生直立性低血压,因此降压过程应该缓慢、平稳,最好不减少脑血流量。

可选择ARB、长效钙通道阻滞剂、ACEI或利尿药。注意从单种药物小剂量开始,再缓慢递增剂量或联合治疗,缓慢、平稳。

肾脏疾病:ACEI、ARB有利于防止肾病进展,肾功损害严重(肌酐清除率<30ml/min或血肌酐超过265μmol/L,即3.0mg/dl)时禁用----双面性。

老年人,年龄超过60岁达高血压诊断标准者即为老年人高血压。半数以上以收缩压升高为主,即单纯收缩期高血压,此与老年人大动脉弹性减退、顺应性下降使脉压增大有关, 容易发生心功能不全及其它脏器功能不全,宜选择利尿剂、长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂。

二、【问题】高血压急症包括什么,临床表现及特点?

【解答】恶性高血压,临床征象:

1.发病急多见中、青年;

2.DBP≥130mmHg ;

3.眼底Ⅳ级;(视乳头水肿)

4.病程进展迅速,多数短期内肾功能不全,可有心、脑功能障碍;(蛋白尿,血尿)

5.需及时有效治疗,否则可死于心力衰竭、肾衰竭,脑卒中

地标词:眼,肾,舒张压≥130。

高血压危象

1.有诱因,发作迅速;

2.短期血压升高,可高达260/120mmHg;

3.心悸多汗,手足发抖,头痛,眩晕,恶心;

地标:血压骤升;心悸;多汗。

机制:交感神经功能亢进和血循环中儿茶酚胺过多,

儿茶酚胺是指去甲肾上腺素(NAD)、肾上腺素(AD)和多巴胺(DA)。

缩血管,提心率。

高血压脑病,特点:

1.脑水肿和颅内高血压症状;

2.暂时性偏瘫、失语、病理神经反射的征象;

过高血压→突破脑血流自身调节→脑灌注过多→脑水肿。

地标:脑水肿+影像学无异常

小结

恶性高血压/急进型高血压:舒张压;眼底、肾损害,

高血压危象:血压骤升;心悸多汗,

高血压脑病:脑水肿,无影像改变。

高血压急症治疗原则:

(1)持续监测血压,尽快应用适合的降压药,通常采用静脉药物治疗。

(2)缓慢降低血压,血压下降的速度<25%/1小时。在以后的2~6小时内血压降至约160/100~110mmHg。在24~48小时内逐渐降至原高血压水平(可维持在140~159/90~99mmHg)。

(3)对主动脉夹层患者,应将收缩压迅速降至100mmHg左右(如能耐受)。

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