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儿科主治医师《答疑周刊》2016年度第9期
来源:本站原创 更新:2016/4/11 字体:

儿科主治医师《答疑周刊》2016年第9期

问题索引:

一、【问题】发热诊断及鉴别诊断有哪些?

二、【问题】发热处理原则包括哪些?

具体解答:

一、发热诊断及鉴别诊断

(―)诊断

1.病史 发热高度、热型、发热持续时间、发热间隔时间、发热有无规律。用药历史、外伤史、手术史、结核及其他传染病接触史、动物接触史等。

2.伴发症状 皮疹、肌肉或关节肿痛及部位、咳嗽、咯血、胸痛腹痛及部位、异常包块、心慌、气短、呼吸困难、膀胱激惹症状(尿频、尿痛、尿急等)、头痛、恶心呕吐、惊厥、进行性消瘦等。

3.体征 全身营养及意识状态、皮疹(疹型及分布、充血性皮瘆、出血性皮疹)、淋巴结肿大(部位、大小、坚硬度、活动情况、有无压痛)、关节肿胀及部位、眼-耳-鼻-口咽部阳性体征(结膜炎、外耳道肿、外耳道溢脓、扁体脓栓等)、肺部体征(呼吸音减低、干、湿性啰音、叩诊异常等)、心脏体征(心脏大小、心音、心率、节律、杂音等)、腹部压痛及部位、腹部异常包块、肾区叩击痛、肝脾大(程度、表面性质及坚硬度、有无压痛)、脑膜刺激征等。

(二)鉴别诊断

1.首先确定是真性发热,了解发热高度和热型及发热持续时间、伴发症状等。

2.询问病史(包括起病年龄及起病急缓、传染病接触史、预防接种史、治疗用药及对治疗的反应、伴发症状、阳性体征和有关的既往病史等)将有助于病因诊断。

3.实验室检査 将有助于确诊发热病因及原发病。

(1)常规检查(包括血常规、尿常规、大便潜血等):

1)白细胞总数增高,中性粒细胞核左移有中毒性颗粒出现,多见于严重细菌感染。嗜酸细胞计数升高需考虑寄生虫病和过敏性疾患。异型淋巴细胞出现及单核细胞、淋巴细胞增多提示EB病毒感染。贫血及幼稚的和原始的白细胞提示白血病

2)尿常规:如尿蛋白阳性,提示热性蛋白尿及某些肾脏疾病;如镜检见到成堆脓细胞及白细胞管型有助于尿路感染的诊断。

3)大便常规加潜血:大便镜检见到虫卵可诊断寄生虫病,若见到脓细胞及红细胞可诊断感染性腹泻,如细菌性痢疾或肠炎;大便潜血强阳性支持消化道出血的诊断。

(2)OT或PPD试验:一般作为住院≥3个月小儿的常规检查,以除外结核感染。

(3)红细胞沉降率(血沉):血沉加速常见于炎症、风湿性疾病、恶性肿瘤等。

(4)尿培养阳性,细菌菌落计数≥105/ml,可确诊尿路感染(即泌尿系感染)。

(5)大便培养阳性,可确诊肠道感染的病原体,如鼠伤寒沙门菌、大肠杆菌等。

(6)咽拭子或痰培养如致病菌阳性,可协助诊断呼吸道的病原体。

(7)血(或骨髓)培养阳性,可确诊败血症的病原体。

(8)血清抗体检查:肥达反应阳性见于肠伤寒副伤寒患儿。抗链球菌溶血素“0”(即ASO)滴度升高,有助于风湿热及链球菌感染的诊断。支原体抗体阳性,则支持支原体感染之诊断。C反应蛋白(CRP)阳性可见于细菌感染、恶性肿瘤等。

(9)检测血菌体抗原有助于确定细菌感染的病原体。如血中查出某病毒抗体IgG阳性,提示该患儿曾有过此种病毒感染,而IgM阳性则表明目前存在这种病毒感染。如HP-IgG阳性,提示该患儿曾有幽门螺杆菌感染。

(10)免疫功能检查:对反复感染的患儿,需考虑是否存在免疫缺陷问题(包括原发性和继发性免疫缺陷),应全面检查并评估其免疫功能,检查包括体液免疫(如免疫球蛋白等)、细胞免疫(如T细胞亚类、NK细胞等)、补体系统、中性粒细胞的黏附、聚集、趋化及吞噬功能等。

(11)影像学检查:其中X线检查对发热待查的诊断有重要的价值,胸部的X线检查可明确肺部的感染病灶,如肺炎肺结核肺脓肿胸膜炎等。X线检查结合B超、计算机断层扫描(CT)、磁共振(MRI)可诊断胸部、腹腔内的病变(特别是对膈下、腹腔深部脓肿、腹膜后淋巴瘤及脓肿的诊断),明确发热的原因。

(12)十二指肠引流:可确诊胆道感染和肝胆系统的寄生虫病。

(13)骨髓细胞学检査:检查简便易行,对确诊白血病、恶性组织细胞病等均有确诊价值。若骨髓培养阳性,可确诊败血症。

(14)活组织检查:如淋巴结活体组织检查、皮损及皮下结节活体组织检查均对诊断有帮助,如免疫母细胞淋巴结病的诊断依赖淋巴结活检确诊。

(15)其他检查:胸腔穿刺胸水常规及培养可确诊胸膜炎及其病原体;腰椎穿刺脑脊液常规及培养确诊中枢神经系统感染及其病原体,也是临床常用的诊断性检查。

二、处理原则

(一)对症治疗 如对原因不明的高热患儿,在查找病因的同时应采取降温措施。

对长期高热患儿,需考虑长期应用解热镇痛剂的不良反应,应首先选择物理降温。

(二)支持治疗 对持续发热的患儿,因长期入量及热卡不足,体力消耗较大,除注意饮食营养易消化外,可酌情给予支持治疗(如输血、部分静脉高营养等)。

(三)试验性治疗 如对原因不明的发热患儿,高度怀疑某种疾病时,在等待化验结果期间可同时给予针对此种病的特异性治疗,观察疗效以验证诊断。

(四)中药辨证治疗 对部分患儿退热有效,但多不能确定发热病因。

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