儿科主治医师《答疑周刊》2018年第4期
问题索引：
一、【问题】新生儿宫内感染的临床表现？
二、【问题】新生儿宫内感染的诊断与治疗？
具体解答：
一、新生儿宫内感染的临床表现
新生儿宫内感染比较常见的为TORCH综合征，是指由弓形虫（T)、风疹病毒（R)、巨细胞病毒（C)、单纯疱疹病毒（H)或其他病原体（O，主要指乙肝病毒、梅毒螺旋体)等所致的围生期危害较严重的感染，孕妇受感染后，胎儿可发生先天性感染可致流产、死胎，新生儿绝大多数无明显症状，部分可出现先天缺陷等病症，甚或死亡。有关巨细胞病毒感染和先天性梅毒在下节叙述。
临床表现 TORCH感染临床表现轻重悬殊，轻者无明显症状（多为孕后期感染)，重者呈暴发性经过（多为孕早期感染)，并可致死，这些病原体可引起一组相似的症状和体征，包括：宫内发育迟缓；黄疸和肝脾大；贫血或血小板减少；皮疹，皮下出血或紫癜；视网膜脉络膜炎，白内障，小眼球；小头畸形，脑积水；骨骼改变及肺炎，称为感染综合征。
1.单纯疱疹 主要由Ⅱ型单纯疱疹病毒引起，多经产道感染（围生期单纯疱疹病毒感染)，极少宫内感染（先天性单纯疱疹病毒感染前者以内脏及中枢神经系统损害为主：局限性感染——可见皮肤疱疹、眼角膜结膜炎、视网膜脉络膜炎、白内障等。播散性感染——表现为TORCH综合征改变及惊厥，甚或心血管功能障碍和凝血障碍。中枢神经系统感染——表现为脑炎。三类感染既可单独发生，亦可同时存在。单纯疱疹病毒感染有三个典型症状：①脑积水、小头畸形或无脑儿；②小眼、脉络膜视网膜炎；③皮肤疱疹、瘢痕、色素过少。
2.风疹 孕母有风疹病毒感染史，孕8周内感染之新生儿多见心脏畸形、眼部损害（白内障、视网膜病变、小眼球)及耳聋。孕16～20周感染则以眼、耳部损害及TORCH综合征改变为主，可有神经系统畸形。
3.先天性弓形虫感染 孕母有与弓形虫感染的猫、狗接触或食用未煮熟肉类史。临床以中枢神经系统受损和眼部症状最突出，脉络膜视网膜炎、脑积水、脑钙化灶是先天性弓形虫病常见的三联症。先天性弓形虫感染患儿中2/3出生时无明显症状，另1/3已有亚临床改变。未治疗者于生后数周或数月逐渐出现症状。主要表现：①全身症状：同TORCH综合征；②中枢神经系统：可出现脑膜炎症状和体征，如前囟隆起、抽搐、角弓反张等。脑脊液常有异常，表现为淋巴细胞增多，蛋白质增高，糖减少，以及阻塞性脑积水、脑皮层钙化等；③眼部病变：脉络膜视网膜炎最常见，一侧或双侧眼球受累，还可见小眼球、无眼球等。
二、新生儿宫内感染的诊断与治疗
（一)诊断 结合以上临床表现，尚需做以下实验室检查：
1.病原体检测 ①弓形虫病活体组织检查（直接涂片，组织切片)，可发现弓形虫速殖子。②病毒分离：单纯疱疹之疱疹液，脑脊液病毒分离阳性率高。
2.病原体特异性抗体检测 ①IgM抗体在生后3～4周达高峰，阳性说明先天性感染；②IgG抗体测定，需取急性期与恢复期双份血清，抗体效价4倍以上升高者，表示有近期感染，如早期阴性，后期阳性，表示有原发感染，但不能作早期诊断。
3.各病原体特异性DNA检测
4.其他 ①疱疹底部刮片找核内包涵体和多核巨细胞，但只能初诊疱疹性疾病，不能证实单纯疱疹病毒感染；②头颅B超、CT等影像学检查可发现病变钙化影；③脑脊液检查：弓形虫病的脑脊液黄色，单纯细胞及蛋白明显升高；风疹病毒脑炎，蛋白增高较细胞为著；单纯疱疹脑炎为出血性脑脊液，红白细胞及蛋白均增高。
（二)治疗
1.隔离及对症治疗 隔离患儿，注意严格消毒，对症治疗。
2.病因治疗
（1)弓形虫病：①磺胺嘧啶每天50～100mg/kg，分4次口服。②乙胺嘧啶每天1mg/kg，12小时1次，2～4天后减半。疗程4～6周，用3～4个疗程，每个疗程间隔1个月。两药合用是目前治疗此病的最常用方法。③螺旋霉素在胎盘组织中浓度高，不影响胎儿，适用于弓形虫感染的孕妇及先天性弓形虫病。
（2)病毒感染：①抗病毒药物：单纯疱疹首选丙氧鸟苷，次选无环鸟苷，剂量为15～30mg/（kg·d)，静滴，疗程10～14天，脑炎患儿延长至21天；先天性风疹目前无有效药物；②免疫调节药物：可静脉注射丙种球蛋白及输血或新鲜血浆等。
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