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儿科主治医师《答疑周刊》2018年度第4期刊
来源:本站原创 更新:2017/6/12 字体:

儿科主治医师《答疑周刊》2018年第4期

问题索引:

一、【问题】新生儿宫内感染的临床表现

二、【问题】新生儿宫内感染的诊断与治疗?

具体解答:

一、新生儿宫内感染的临床表现

新生儿宫内感染比较常见的为TORCH综合征,是指由弓形虫(T)、风疹病毒(R)、巨细胞病毒(C)、单纯疱疹病毒(H)或其他病原体(O,主要指乙肝病毒、梅毒螺旋体)等所致的围生期危害较严重的感染,孕妇受感染后,胎儿可发生先天性感染可致流产、死胎,新生儿绝大多数无明显症状,部分可出现先天缺陷等病症,甚或死亡。有关巨细胞病毒感染和先天性梅毒在下节叙述。

临床表现 TORCH感染临床表现轻重悬殊,轻者无明显症状(多为孕后期感染),重者呈暴发性经过(多为孕早期感染),并可致死,这些病原体可引起一组相似的症状和体征,包括:宫内发育迟缓;黄疸和肝脾大;贫血或血小板减少;皮疹,皮下出血或紫癜;视网膜脉络膜炎,白内障,小眼球;小头畸形,脑积水;骨骼改变及肺炎,称为感染综合征。

1.单纯疱疹 主要由Ⅱ型单纯疱疹病毒引起,多经产道感染(围生期单纯疱疹病毒感染),极少宫内感染(先天性单纯疱疹病毒感染前者以内脏及中枢神经系统损害为主:局限性感染——可见皮肤疱疹、眼角膜结膜炎、视网膜脉络膜炎、白内障等。播散性感染——表现为TORCH综合征改变及惊厥,甚或心血管功能障碍和凝血障碍。中枢神经系统感染——表现为脑炎。三类感染既可单独发生,亦可同时存在。单纯疱疹病毒感染有三个典型症状:①脑积水、小头畸形或无脑儿;②小眼、脉络膜视网膜炎;③皮肤疱疹、瘢痕、色素过少。

2.风疹 孕母有风疹病毒感染史,孕8周内感染之新生儿多见心脏畸形、眼部损害(白内障、视网膜病变、小眼球)及耳聋。孕16~20周感染则以眼、耳部损害及TORCH综合征改变为主,可有神经系统畸形。

3.先天性弓形虫感染 孕母有与弓形虫感染的、狗接触或食用未煮熟肉类史。临床以中枢神经系统受损和眼部症状最突出,脉络膜视网膜炎、脑积水、脑钙化灶是先天性弓形虫病常见的三联症。先天性弓形虫感染患儿中2/3出生时无明显症状,另1/3已有亚临床改变。未治疗者于生后数周或数月逐渐出现症状。主要表现:①全身症状:同TORCH综合征;②中枢神经系统:可出现脑膜炎症状和体征,如前囟隆起、抽搐、角弓反张等。脑脊液常有异常,表现为淋巴细胞增多,蛋白质增高,糖减少,以及阻塞性脑积水、脑皮层钙化等;③眼部病变:脉络膜视网膜炎最常见,一侧或双侧眼球受累,还可见小眼球、无眼球等。

二、新生儿宫内感染的诊断与治疗

(一)诊断 结合以上临床表现,尚需做以下实验室检查:

1.病原体检测 ①弓形虫病活体组织检查(直接涂片,组织切片),可发现弓形虫速殖子。②病毒分离:单纯疱疹之疱疹液,脑脊液病毒分离阳性率高。

2.病原体特异性抗体检测 ①IgM抗体在生后3~4周达高峰,阳性说明先天性感染;②IgG抗体测定,需取急性期与恢复期双份血清,抗体效价4倍以上升高者,表示有近期感染,如早期阴性,后期阳性,表示有原发感染,但不能作早期诊断。

3.各病原体特异性DNA检测

4.其他 ①疱疹底部刮片找核内包涵体和多核巨细胞,但只能初诊疱疹性疾病,不能证实单纯疱疹病毒感染;②头颅B超、CT等影像学检查可发现病变钙化影;③脑脊液检查:弓形虫病的脑脊液黄色,单纯细胞及蛋白明显升高;风疹病毒脑炎,蛋白增高较细胞为著;单纯疱疹脑炎为出血性脑脊液,红白细胞及蛋白均增高。

(二)治疗

1.隔离及对症治疗 隔离患儿,注意严格消毒,对症治疗。

2.病因治疗

(1)弓形虫病:①磺胺嘧啶每天50~100mg/kg,分4次口服。②乙胺嘧啶每天1mg/kg,12小时1次,2~4天后减半。疗程4~6周,用3~4个疗程,每个疗程间隔1个月。两药合用是目前治疗此病的最常用方法。③螺旋霉素在胎盘组织中浓度高,不影响胎儿,适用于弓形虫感染的孕妇及先天性弓形虫病。

(2)病毒感染:①抗病毒药物:单纯疱疹首选丙氧鸟苷,次选无环鸟苷,剂量为15~30mg/(kg·d),静滴,疗程10~14天,脑炎患儿延长至21天;先天性风疹目前无有效药物;②免疫调节药物:可静脉注射丙种球蛋白及输血或新鲜血浆等。

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