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病案书写规范结核科病历
来源:医学全在线 更新:2007/4/17 字体:

 

二、结核科病历示范

入 院 记 录

何敏香,女性,26岁,已婚,浙江宁波籍,汉族。上海电镀厂工人。因右侧胸痛咳嗽三周余,发热二周,于1991年5月26日入院。

患者自本月1日始无何诱因感右侧胸痛,尤以深吸气及咳嗽时明显,当时以为、“神经痛”而未介意。以后渐感全身倦怠不适,咳嗽加重,但无痰。至5月9日午后出现畏寒、发热,但无鼻塞、咽痛,自服“速效感冒片”无效。二天后体温升达39℃。方就诊于本单位医务室,仍按“上感”处理,但症状不缓解,每日午后仍发热,38.5~39℃,胸痛较前减轻,咯少量白色粘痰,不咯血。有盗汗、乏力,胃纳差。故于5月14日来我院门诊摄胸片及超声检查,报告为右侧胸腔积液,胸穿抽液检查,胸液为渗出性。给予异烟肼链霉素治疗,一周后咳嗽减轻,仍有发热,活动时出现胸闷、气急,左侧卧位气急加重。无恶心、呕吐和腹痛、腹泻。小便正常。故于今日收容入院。

平素身体健康,无结核病史。近二年经常中上腹痛,无节律性,时有嗳气及反酸,曾在我院行上消化道钡餐检查,诊断“胃窦炎”。1980年施行双侧扁体摘除术。无药物过敏史。

生长于上海。无烟酒嗜好。月经16(6/28),量中等,性状正常。孕2、产1、人流1、。丈夫患有高血压病。

父亲患胃癌已病故。母亲于10年前有肺结核病史,经治疗后病情稳定。兄弟姐妹4人,身体均健康。一子体建。否认家族中有遗传病史。

体格检查  体温36.7℃,脉搏84/min,呼吸18/min,血压16/10.7kPa(120/80mmHg),发育正常,营养中等,神志清楚,体检合作。皮肤、巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及。头颅无畸形。双眼结膜无充血水肿,瞳孔等大同圆,对光反射灵敏,鼻通气良好。耳无脓性分泌物。口唇无发绀。咽无充血。龋病。颈软,气管稍向左侧偏移。甲状腺不肿大。无颈静脉怒张。右侧胸廓饱满,右胸呼吸动度明显减弱。右锁骨中线第4肋间以下、腋中线第5肋间以下、肩胛线第7肋间以下叩诊呈浊音。右胸叩诊浊音区语颤减弱,浊音区上方语颤增强。左肺浊音区呼吸音消失,第4前肋间以上可闻及支气管肺泡呼吸音。心尖搏动在第5肋间左锁骨中线外1cm处,叩诊心脏略向左移,心率84,心律齐,各瓣音听诊区未闻及病理性杂音,P2=A2,腹平软,肝、脾未触及。全腹无压痛及反跳痛,肠鸣音存在。肛门、外生殖器无异常。脊柱、四肢无畸形,运动无障碍,关节无红肿,无杵状指、趾,双下肢无凹陷性浮肿。肱二头肌腱、三头肌腱、膝健、跟腱反射正常。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

检验  红细胞计数4×1012/L(400万/μl),血红蛋白120g/L,白细胞计数5.3×109/L(5300),中性72%,淋巴28%。胸片:右侧胸腔中等量积液。

最后诊断(1991-6-1) 初步诊断
1.结核性渗出性胸膜炎,右侧  1.结核性渗出性胸膜炎,右侧  
2.慢性胃窦炎 2.慢性胃窦炎  
3.龋病   3.龋病
4.扁桃体摘除术后

文正彤

文正彤/肖又红  

入 院 病 历

姓名   何敏香 工作单位职别  上海电镀 厂工人 
性别  女    地址 上海市河南路120号  
年龄 26岁 入院日期 1991-5-26  
婚否 已婚   病历采取日期 1991-5-26
籍贯 浙江宁波 病历记录日期 1991-5-26  
民族

主诉  右侧胸痛、咳嗽三周余,发热二周。

现病史  患者自本月1日始无何诱因感右侧胸痛,呈针刺样痛,尤以深呼吸、咳嗽及右侧卧位时明显。当时以为“神经痛”而未介意。此后渐感全身无力,咳嗽加重,无痰。至5月9日午后出现畏寒、低热,但无鼻阻、咽痛,自服速效感冒片无效。二天后体温升达39℃,方就诊与本单位医务室,经按“上感”处理,症状不缓解,每日午后仍发热,体温波动于38.5~39℃。胸痛较前减轻,咳嗽伴少量白色粘痰,不咯血,有盗汗、乏力、胃纳减退。5月14日来我院门诊摄胸片及超声波检查,发现右侧胸腔积液,行胸腔穿刺抽液检查,胸液系渗出性改变。给予异烟肼及链霉素治疗。一周后咳嗽减轻,但仍有发热,活动时出现胸闷、气急,左侧卧位气急加重。无恶心、呕吐及腹痛、腹泻,小便如常。今日收容入院。

过去史  平素身体健康。幼年曾患“麻疹”。否认肝炎、结核病史。近10年未行预防接种。

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