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病案书写规范结核科病历
来源:医学全在线 更新:2007/4/17 字体:

 

系统回顾

  五官器:无畏光、长期流泪、流脓涕、嗅觉和听力障碍史。

  呼吸系:无慢性咳嗽、咯痰、呼吸困难及咯血史。

  循环系:无心悸、心前区痛、呼吸困难及高血压史。

  消化系:近两年经常中上腹痛,无节律性,时有嗳气及反酸,曾在我院行上消化道钡餐检查,诊断为“胃窦炎”。无慢性腹泻、呕吐、呕血及黑便史。医.学.全.在线www.med126.com

  血液系:无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。

  泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛及血尿史。

  神经精神系:无头痛、头昏、昏厥、抽搐及意识障碍史。

  运动系:无游走性关节疼痛、运动障碍、骨折史。

  内分泌系:无畏寒、怕热、多汗多饮及多食史。

  外伤、手术史:1980年因反复发生扁桃体炎,曾施行双侧扁桃体摘除术。无外伤史。

  中毒及药物过敏史:无。

个人史  生长于上海,一直居住在本市。无血吸虫疫水接触史。无烟酒嗜好。月经 16(6/28) ,量中等,性状正常。孕2、产1、人流1、。丈夫有高血压病

家族史  父亲患胃癌已病故。10年前母亲患肺结核,经治疗后病情稳定。兄弟姐妹4人,身体均健康。一子体健,否认家族中有遗传病史。

体 格 检 查

一般情况  体温36.7℃,脉搏84/min,呼吸18/min,血压16/10.7kPa。发育正常,营养中等。神志清楚,平卧位,应答切题,体检合作。

皮肤  色泽正常,无黄染,弹性好。无水肿、皮疹、皮下出血、肝掌、血管蛛及皮下结节 。

淋巴结  浅表淋巴结未触及。

头部

  头颅:无畸形,发黑有光泽,无脱发。

  眼部:眉毛无脱落,眼睑无水肿及下垂,无倒睫。眼球无突出、凹陷及震颤,运动自如。睑结膜不充血,无出血、水肿、颗粒、滤泡及疤痕。巩膜无黄染。角膜透明,无溃疡、斑翳。两侧瞳孔等大同圆,对光反应、调节反应灵敏。视力无明显异常。

  耳部:耳廓无畸形,外耳道无分泌物,无牵拉痛,乳突无压痛。听力无明显减退。

  鼻部:无畸形,鼻前庭无异常分泌物,通气良好,鼻中隔无偏曲,鼻窦无压痛。

  口腔:无特殊气味。唇无发绀,无疱疹及口角糜烂。口腔粘膜无溃疡、出血及色素沉着。 龋病,齿龈颜色正常,无出血、肿胀、溢浓及色素沉着。伸舌居中,扁桃体缺如,悬雍垂居中。咽部无充血声音无嘶哑。

颈部  对称,颈无抵抗,未见颈动脉搏动及颈静脉怒张。气管略向左侧偏移。甲状腺不大,未触及结节及细震颤,无血管杂音。

胸部  右侧胸廓饱满,胸壁无静脉怒张及压痛,未触及肿块。

  肺部  视诊:右侧呼吸动度明显减弱,节律规则。

     触诊:右侧锁骨中线第4前肋间以上语颤增强,以下语颤减弱,无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感。

     叩诊:右锁骨中线第4肋间以下、腋中线第5肋间以下,肩胛角线第7肋间以下叩诊浊音。左肺叩诊呈轻度过度反响。

     听诊:右肺叩诊浊音区呼吸音消失,第4前肋间以上可闻及支气管泡呼吸音。左肺呼吸音略增强。未闻及干罗音及湿罗音。未闻及胸膜摩擦音。

心脏  视诊:心前区无膨隆,心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线外1cm处。

   触诊:心尖搏动同视诊,未触及细震颤,无抬举性搏动。

   叩诊:锁骨中线距前正中线8cm,心浊音界见附图。  

右(cm)

肋间

左(cm)




3

5

8

10

        听诊:心音有力。心率84min,心委齐,各瓣音区未闻及病理性杂音。P2=A2,P2不亢进。

腹部  视诊:腹部平坦,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动度波,腹式呼吸存在。

   触诊:腹壁柔软,全腹无压痛及反跳痛,肝肋缘下未触及,剑突下1.5cm,质软,无触痛。脾肋缘下未触及。全腹未触及包块。

   叩诊:肝上界未叩出。腹无移动怀浊音,两季肋部及肾区无叩击痛。

   听诊:肠鸣音正常,胃区无振水声,肝、脾区未闻摩擦音,未闻及血管杂音。

外阴及肛门  发育及外形正常,肛门无、瘘。

脊柱及四肢  脊柱无畸形、无压痛及叩击痛,肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形,无杵状指、趾。双下肢无凹陷性水肿,无外伤、骨折、静脉曲线。肌张力及肌力正常。未见肌萎缩,关节无红肿、畸形及运动障碍。甲床无微血管搏动,股动脉及肱动脉无枪击音,桡动脉搏动正常。

神经系  四肢运动及感觉良好,肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射及跟腱反射均可引出、两侧对称。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

检验及其他检查

血像:红细胞计数4×1012/L,血红蛋白120g/L,白细胞计数5.3×109/L,中性72%,淋巴28%。

尿、粪常规:无异常。

X线胸片:右第4肋间以下大片状浓密阴影,密度均匀;阴影上缘外高内低,呈弧形;膈影模糊,为右侧胸腔中等量积液表现。

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