临床医学理论内科学常考知识点:肺源性心脏病
肺源性心脏病(简称肺心病)是指由支气管-肺组织、胸廓或肺血管病变致肺血管阻力增加，产生肺动脉高压，继而右心室结构或(和)功能改变的疾病。根据起病缓急和病程长短，可分为急性和慢性肺心病两类。
慢性肺源性心脏病，简称慢性肺心病，是由肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和(或)功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，医学全在线www.med126.com使右心室扩张或(和)肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心脏病，并排除先天性心脏病和左心病变引起者。
【病因】
按原发病的不同部位，可分为三类：
(一)支气管、肺疾病
(二)胸廓运动障碍性疾病
(三)肺血管疾病
(四)其他
原发性肺泡通气不足及先天性口咽畸形、睡眠呼吸暂停低通气综合征等均可产生低氧血症，引起肺血管收缩，导致肺动脉高压，发展成慢性肺心病。
【发病机制和病理】
引起右心室扩大、肥厚的因素很多。但先决条件是肺功能和结构的不可逆性改变，发生反复的气道感染和低氧血症,导致一系列体液因子和肺血管的变化，使肺血管阻力增加，肺动脉血管的结构重塑，产生肺动脉高压。
(一)肺动脉高压的形成
(二)心脏病变和心力衰竭
(三)其他重要器官的损害
缺氧和高碳酸血症除影响心脏外，医学全在线www.med126.com尚导致其他重要器官如脑、肝、肾、胃肠及内分泌系统、血液系统等发生病理改变，引起多器官的功能损害。
【临床表现】
(一)肺、心功能代偿期
1.症状 咳嗽、咳痰、气促，活动后可有心悸、呼吸困难、乏力和劳动耐力下降。急性感染可使上述症状加重。少有胸痛或咯血。
2.体征 可有不同程度的发绀和肺气肿体征。偶有干、湿性啰音，心音遥远，P2> A2，三尖瓣区可出现收缩期杂音或剑突下心脏搏动增强，提示有右心室肥厚。部分患者因肺气肿使胸内压升高，阻碍腔静脉回流，可有颈静脉充盈。此期肝界下移是膈下降所至。
(二)肺、心功能失代偿期
1.呼吸衰竭
(1)症状：呼吸困难加重，夜间为甚，常有头痛、失眠、食欲下降，但白天嗜睡，甚至出现表情淡漠、神志恍惚、谵妄等肺性脑病的表现。
(2)体征：明显发绀，球结膜充血、水肿，严重时可有视网膜血管扩张、视乳头水肿等颅内压升高的表现。腱反射减弱或消失，出现病理反射。因高碳酸血症可出现周围血管扩张的表现，如皮肤潮红、多汗。
2.右心衰竭
(1)症状：气促更明显，心悸、食欲不振、腹胀、恶心等。
(2)体征：发绀更明显，颈静脉怒张，心率增快，可出现心律失常，剑突下可闻及收缩期杂音，甚至出现舒张期杂音。肝大且有压痛，肝颈静脉回流征阳性，下肢水肿，重者可有腹水。少数患者可出现肺水肿及全心衰竭的体征。
【实验室和其他检查】
(一)X线检查
除肺、胸基础疾病及急性肺部感染的特征外，尚有肺动脉高压征，如右下肺动脉干扩张，其横径≥15mm;其横径与气管横径比值≥1.07;肺动脉段明显突出或其高度≥3mm;中央动脉扩张，外周血管纤细，形成“残根”征;右心室增大征(图2-9-1 )，皆为诊断慢性肺心病的主要依据。个别患者心力衰竭控制后可见心影有所缩小。
(二)心电图检查
主要表现有右心室肥大改变，如电轴右偏、额面平均电轴≥+90。、重度顺钟向转位、RV1+ SV5≥1.O5mV及肺型P波。也可见右束支传导阻滞及低电压图形，可作为诊断慢性肺心病的参考条件。在V1、V2甚至延至V3，可出现酷似陈旧性心肌梗死图形的QS波，应注意鉴别。典型慢性肺心病的心电图表现见图2-9-2。
(三)超声心动图检查
通过测定度右心室流出道内径(≥30mm)，右心室内径(≥20mm)、右心室前壁的厚度、右心室内径比值(<2)、右肺动脉内径或肺动脉干及右心房增大等指标，可诊断慢性肺心病。
(四)血气分析
慢性肺心病肺功能失代偿期可出现低氧血症或合并高碳酸血症，当PaO2< 60mmHg、PaCO2>50mmHg时，表示有呼吸衰竭。
(五)血液检查
红细胞及血红蛋白可升高。全血粘度及血浆黏度可增加，红细胞电泳时间常延长;合并感染时白细胞总数增高，中性粒细胞增加。医学全在.线提供部分患者血清学检查可有肾功能或肝功能改变;血清钾、钠、氯、钙、镁均可有变化。
(六)其他
肺功能检查对早期或缓解期慢性肺心病患者有意义。痰细菌学检查对急性加重期慢性肺心病可以指导抗生素的选用。
【诊断】
根据患者有慢性支气管炎、肺气肿、其他胸肺疾病或肺血管病变，并已引起肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全，如P2>A2、颈静脉怒张、肝大压痛、肝颈静脉反流征阳性、下肢水肿及体静脉压升高等，心电图、X线胸片、超声心动图有右心增大肥厚的征象，可以作出诊断。
【治疗】
(一)急性加重期
积极控制感染;通畅呼吸道，改善呼吸功能;纠正缺氧和二氧化碳潴留;控制呼吸和心力衰竭;积极处理并发症。
1.控制感染 参考痰菌培养及药敏试验选择抗生素。2.氧疗 通畅呼吸道，纠正缺氧和二氧化碳潴留3.控制心力衰竭(1)利尿药(2)正性肌力药(3)血管扩张药
4.控制心律失常5.抗凝治疗6.加强护理工作
(二)缓解期
原则上采用中西医结合综合治疗措施，目的是增强患者的免疫功能，去除诱发因素，减少或避免急性加重期的发生，希望使肺、心功能得到部分或全部恢复，如长期家庭氧疗、调整免疫功能等。
【并发症】
(一)肺性脑病
(二)酸碱失衡及电解质紊乱
(三)心律失常
(四)休克
(五)消化道出血
(六)弥散性血管内凝血(DIC)
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