类风湿性关节炎(RA)是一种慢性综合征，其特征是周围关节往往呈非特异性的对称性炎症，可导致关节和关节周围结构进行性破坏；也可有全身表现。(参见第270节幼年型类风湿性关节炎)
病因学和病理学
病因不明。目前认为它有一定的遗传倾向，在白种人中，相关基因位于Ⅱ类组织相容性基因的HLA-DRβ1位点的5肽上。环境因素也起重要作用。免疫学改变(参见第148节)可能由多种因素所致。本病患者约占人群的1%，女性发病率较男性高2～3倍。各年龄组人群均可发病，但25～50岁为本病的好发年龄。
在包括关节液细胞和血管炎中免疫复合物的发病机制中，明显的免疫学异常可能较为重要。浆细胞可产生抗体(如RF)，从而促进免疫复合物的形成。浸润滑膜组织的淋巴细胞主要是T辅助细胞，它们能产生致炎症的细胞因子。巨噬细胞和相关细胞因子(如肿瘤坏死因子，粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子)在受累的滑膜中也很丰富。粘附分子的增加促使炎症细胞在滑膜组织中迁移和滞留。在疾病早期，巨噬细胞衍生的内衬细胞的增加显得格外重要，同时还伴随一些淋巴细胞和血管的改变。
在慢性受累关节，由于滑膜内衬细胞增大，数目增多以及淋巴细胞，浆细胞的浸润，使正常时纤薄的滑膜出现许多绒毛状皱褶并增厚。滑膜内衬细胞可产生多种物质，包括胶原酶，基质溶解素(能促进软骨破坏)，白介素-1(促进淋巴细胞增殖)和前列腺素。浸润的细胞，最初在小静脉周围，之后形成具有生发中心的淋巴滤泡，合成白介素-2，其他细胞因子，类风湿因子和其他免疫球蛋白。并可出现纤维蛋白沉积，纤维化及坏死。增生的滑膜组织(血管翳)可侵蚀软骨，软骨下骨，关节囊及韧带。多形核白细胞在滑膜内数量不多，而在滑膜液中常为主要细胞。
近30%患者有类风湿结节，通常发生在皮下易受损的部位(如前臂伸侧表面)。此种结节属非特异性渐进性坏死肉芽肿，其中央为由单核细胞呈"栅栏样"包裹着的坏死灶，这些单核细胞的长轴从中心向周围辐射，整个结节的最外层为淋巴细胞和浆细胞。对严重的类风湿性关节炎患者尸检时，在许多内脏器官里发现有血管炎病变，但仅少数病例有临床意义。
症状和体征
类风湿性关节炎通常呈隐匿发病，进行性关节受累，但也可急性发病，同时累及多个关节。炎症关节最敏感的体征是压痛。多数活动性发炎关节最终要出现 滑膜增厚，这是最具特异性的体征。典型病例其手部小关节(特别是近端指间关节和掌指关节)，足，腕，肘及踝关节呈对称性受累，但最初表现可发生在任何关节。
晨起后或长时间休息后关节僵硬超过30分钟者常见。午后可出现疲劳与不适。关节畸形可发展迅速，尤其是屈曲挛缩。手指尺侧偏移，同时伸肌腱从掌指关节滑脱，这是本病典型的体征。腕管综合征可能是由于腕关节滑膜炎所致。腘窝囊肿破裂酷似深静脉血栓形成。
皮下类风湿结节一般不是早期表现，但可能对诊断有很大的帮助。其他关节外表现有内脏结节，引起小腿部溃疡和多发性单神经炎的血管炎，胸膜或心包积液，淋巴结病，Felty综合征，干燥综合征，巩膜外层炎或其他关节外表现等。可有发热，通常为低热，但成人Still病除外。Still病为一种血清阴性类风湿性关节炎样多关节炎，伴明显的全身症状。
实验室检查
血液学检查有助于诊断。80%病例可有正色素性(或轻度低色素性)正细胞性贫血，为所有其他慢性疾病的典型变化。血红蛋白一般＞10g/dl，极少数病人可低于8g/dl。如果血红蛋白低于10g/dl，则应查找过度缺铁或贫血的其他原因。1%～2%的病人有中性粒细胞减少，常伴脾肿大(Felty综合征)。可有轻度多克隆高丙球蛋白血症和血小板增多。
90%病人血沉加快。约70%病人可测出IgM类风湿因子(RF)，后者为抗变性γ-球蛋白的抗体，用凝集试验(如乳胶固定试验)可以测出。虽然RF对于类风湿性关节炎并非是特异的，而且在许多疾病(包括肉芽肿病，慢性肝病，亚急性细菌性心内膜炎)都可发现，但RF滴度增高可提供有力的诊断依据。在多数实验室，乳胶固定试管稀释法滴度1:160即认为是诊断类风湿性关节炎的最低阳性值。RF滴度还可用浊度测定法来测定(＜20IU/ml为阴性)。高滴度RF提示预后不良并且常常与疾病进展，类风湿结节，血管炎和肺病变有关。治疗和病情自然改善均可影响滴度，当关节炎症活动缓解时，滴度也常常下降。
滑膜液在关节炎症活动期总是异常的，混浊但无细菌，粘度下降，通常含白细胞3000～50000/μl。虽然典型者以多形核白细胞为主，但在一些患者中淋巴细胞和其他单个核细胞可占半数以上。涂片检查可见细胞胞浆内包涵物，但它也可以在其他炎性渗出液中找到。滑膜液中补体含量常低于血清补体的30%。滑膜液无结晶发现。
在发病前几个月内X线检查仅能看到软组织肿胀。随后出现关节周围骨质疏松，关节间隙变窄(关节软骨受累)，及边缘侵蚀。X线检查的恶化率与临床恶化率一样，变异很大。但侵蚀作为骨破坏的征象可发生在第一年。
诊断
美国风湿病学院制定了一个新的简单的类风湿关节炎分类标准(表50-1)。这些标准最初是为了给临床研究人员进行交流提供帮助，同时也可作为临床诊断的指南。
必须排除所有引起关节炎的其他疾病。有些晶体性关节炎病人可以符合新的类风湿性关节炎诊断标准，因此应作滑膜液检查，以排除这些疾病。然而，两种引起关节炎的疾病偶尔可同时存在。当诊断不能肯定时，应作皮下结节抽吸或活检，以便与痛风石，淀粉样变性及其他原因相鉴别。
系统性红斑狼疮(SLE)可类似RA。SLE一般可以通过对受日光照射部位的特殊皮肤损害，额颞部脱发，口鼻粘膜损害，非破坏性关节炎，关节积液中白细胞计数＜2000/μl(单核细胞为主)，抗双链DNA抗体阳性，肾脏病变以及血清补体水平降低等加以鉴别(见下文系统性红斑狼疮)。其他典型类风湿关节炎的患者可发现抗核抗体阳性和一些SLE的特征性表现，因而出现了"重叠综合征"这一名词。其中一些病例可以表现为严重的类风湿性关节炎；另一些病例则并发SLE或其他胶原病。多动脉炎，进行性系统性硬化症，皮肌炎和多肌炎也可有类似类风湿性关节炎的表现。医学全在线www.med126.com
其他系统性疾病也可引起类似RA的症状。结节病，淀粉样变性，Whipple病和其他系统性疾病均可累及关节；相关组织的活检常能区别这些疾病。根据受累关节游走性症状和发病前有链球菌感染的证据(培养或抗"O"滴度变化)可以鉴别急性风湿热。在成人，心脏杂音，舞蹈病以及环形红斑比儿童少见得多。感染性关节炎通常侵犯单个关节或呈不对称性分布，诊断取决于病原体的鉴定。患类风湿关节炎的关节可合并感染。淋球菌性关节炎通常以迁移性关节炎出现，还可累及腕，踝关节的肌腱，最终固定在1或2个关节。没有蜱咬史和皮疹，也可能是莱姆病，可进行血清孕筛查(参见第157节)。最常累及膝关节。赖特尔综合征(反应性关节炎)最先出现尿道炎或腹泻，跟骨，脊柱，骶髂关节和下肢大关节的不对称性受累，并且有结膜炎，虹膜炎和无痛性口腔溃疡以及环状龟头炎或足跖与其他部位的脓溢性皮肤角化病(参见第51节)。血清及关节积液内补体水平升高。银屑病关节炎往往是两侧不对称的，而且一般呈RF阴性。但在缺乏特征性指甲或皮肤损害时，要作出诊断有时较困难(参见第51节)。累及远端指间关节及关节呈毁坏性提示该病可能。
强直性脊柱炎好发于男性，主要累及脊柱关节，呈轴性分布，缺乏皮下结节以及RF检测阴性(参见第51节)，有助于鉴别。痛风可累及一个或多个关节，疾病早期两次急性发作之间症状完全消失。慢性痛风酷似类风湿性关节炎(参见第55节)。滑膜渗出液中存在典型的针状或杆状阴性双折光尿酸盐结晶，可用补偿偏振光显微镜观察到(参见第49节)。二水焦磷酸钙结晶沉积病可引起单个或多个关节急性或慢性关节炎(参见第55节)。根据关节液中含有弱阳性双折光的二水焦磷酸钙结晶以及关节软骨钙化的X线表现可鉴别该病。
骨关节炎常累及近端或远端的指间关节，第一腕掌关节，第一掌指关节，膝关节和脊柱(参见第52节)。受累关节对称性分布，伴有明显关节炎症性肿胀(多数为骨性肥大)，关节不稳定性和X线所见的软骨下囊肿等均可导致诊断混淆。但缺少类风湿因子，类风湿结节和症状，以及骨关节特征性的受累关节，滑膜液中白细胞少于1000～2000/μl，可与类风湿关节炎鉴别。
