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干燥综合征
来源:医学全在线 中医理论数据 字体:
  
疾病名称(英文) sicca syndrome
拚音 GANZAOZONGHEZHENG
别名 中医:干燥病,
西医疾病分类代码 结缔组织病
中医疾病分类代码
西医病名定义 干燥综合征(SS)是慢性炎症性自身免疫性疾病。是以淋巴细胞介导的病变,主要侵犯泪腺和大小唾液腺等外分泌腺,导致腺体的破坏和分泌减少或缺乏。临床表现以眼和口腔粘膜为主的干燥症候群,常合并类风湿性关节炎或其他自身免疫性疾病。眼、口干燥和并发的其他自身免疫性疾病是SS的三联征。慢性淋巴细胞增生常局限于腮腺、泪腺等外分泌腺内,也可至腺体外组织,引起多脏器损害。淋巴细胞增生一般为良性,偶可向恶性转变。
中医释名 本病是以口鼻干燥、眼于及涩痛、异物感等为主要表现的虚弱性疾病。
西医病因 1.遗传因素 研究表明免疫反应基因可能参与本病发病。原发性和继发性SS均可能与遗传因素有关。本病有家族发病的倾向。动物模型也支持遗传因素参与发病的观点。 2.感染因素:某些证据支持EB病毒在SS+RA的发病中起作用。
中医病因
季节
地区
人群 本病见于40岁以上妇女。确诊时年龄在17~75岁之间,女性发病率约为90%,男:女为1:9。
强度与传播
发病率 有人认为本病在结缔组织病中的发病率仅次于RA,居第二位。女性发病率约为90%。
发病机理 通过动物模型研究认为本病是通过遗传因素决定两种免疫反应功能异常而发病,即原发性B细胞反应性过高、原发性抑制性T细胞功能缺陷。两种免疫异常互相影响从而延续和加重自身免疫现象。
中医病机 干燥病是因素体阴虚,或感染邪毒而致津液不足,清窍、关节失其濡养所致。
病理 本病病变部位为泪腺、唾液腺及上呼吸道、口腔和食道上端的粘液腺。为腺体周围与小管周围淋巴细胞与浆细胞为主的慢性炎性细胞浸润,常伴有腺泡萎缩、小叶减少。严重时腺体为脂肪所代替,并有纤维组织增生。有时在大唾液腺中有腺小管上皮增生、小管正常结构为“上皮肌上皮小岛”代替,管腔变窄、闭塞。其他病变有胸膜粘连、心包粘连、间质性肺炎吸入性肺炎支气管肺炎肺气肿、轻度至中等度脾肿大、心肌肥厚、心肌间质纤维化、肾基底膜增厚、坏死性血管炎、肌炎、皮肤萎缩或硬化、全身淋巴腺肿大、食道与结肠溃疡、肺动脉硬化等。
病理生理
中医诊断标准
中医诊断 1.根据临床表现分为阴虚型(阴虚型又可分肺肾阴虚肝肾阴虚、脾肾阴虚、脾胃阴虚)、气阴两虚型、脾胃气虚型及血瘀血虚型。
(1)阴虚型:见口咽干燥,渴不欲饮或饮不解渴,进干食需水道下,面色潮红、五心烦热、头晕、失眠;偏于肺阴虚者、干咳无痰、呛咳、阵咳、咳痰粘干不易咯出,咽干痛,胸片常见网状纤维化阴影增加,病重者可有咳喘、气急。偏脾胃阴虚、胃阴不足者则有舌干口燥、干呕呃逆、饥不饮食、胃隐痛或脘痞不适。偏肝肾阴虚者则见证兼有眩晕、目干涩、视物模糊、肢体麻木、筋脉拘挛、胁痛耳鸣耳聋盗汗、腰膝酸软。偏脾肾阴虚者有上述脾胃阴虚及肾阴虚见证。以上辨证时如阴虚火旺显著、迫血妄行、血溢脉络者可有齿龈出血、口腔出血、鼻有血痂。上述阴虚之证虽五脏均可侵及,但以肝肾为主。
(2)脾胃气虚型:见口干咽燥、渴不欲饮或饭后胃脘胀闷不适、呕恶心烦、腹胀便溏、纳谷不香、四肢无力伴浮肿、苔白腻、脉细滑。
(3)气阴两虚型:见形倦神疲、少气懒言、口干咽燥少津、口渴不欲饮水或饮水不解渴、眼干涩无泪、手足心热或手足逆冷、胃脘胀痛、大便干结或溏稀,舌淡嫩、少苔、脉沉细弱。
(4)血瘀血虚型:此型少见,约占5%。除口干咽燥外有头晕目眩、面色黧黑、皮肤发斑点暗、胁痛或胁下症瘕、肢体末端遇寒后发红青紫。肝经支脉行颊里,肝血瘀滞。则见两颐肿大结包块,并有皮肤红斑红点散在并融合成片,下肢多见。舌淡暗或青紫,舌下瘀筋增粗、四周有瘀点,舌少津,脉细涩。
2.根据临床表现分型
(1)肝肾阴虚型:阴虚内热、湿热、气阴两虚、舌红或红绦起刺,苔薄而干、或中剥、少苔、无苔。证属肝肾阴虚,阳亢化火、灼伤津液。
(2)湿热型:涎腺肿大、口眼干燥,伴口苦、口臭、口中粉腻不适、口角有白色分泌物,舌红、苔白腻、或薄黄腻或黄厚腻。证属湿热阻遏,气机不畅,津上不承。
(3)风热型:口眼干燥伴涎腺、腮腺肿张、腺体导管口有混浊雪花样渗出物。伴感冒诸症。舌偏红或舌红,苔薄白或薄白腻。证属体虚外感风热之邪灼伤津液,肺气失宣,水津不布。
(4)气阴两虚型:口眼干涎腺肿大、倦怠、便溏、腰膝酸软,易感冒,舌淡胖,边有齿印尖梢红,苔白腻,可有口糜。证属脾胃虚弱、津枯液少。
西医诊断标准 1.干燥性角膜结膜炎(KCS)的诊断
(1)泪流量测定:取长3.5mm、宽5mm 滤纸条,在距一端5mm处折叠,将折叠处置于下眼睑结膜囊的外1/3与中1/3连接处,闭目5分钟,取下滤纸,从折缝处开始测量湿润长度,湿润少于15mm为泪液分泌减少。
(2)角膜荧光素或孟加拉红染色检查:以1%孟加拉红或2%荧光素1滴,滴入脸结膜囊内,随即用生理盐水冲洗,裂隙灯检查角膜和结膜。角膜表现点状或丝状着色为阳性。证实有泪液量分泌减少,同时有丝角膜炎,可诊断干燥性角膜结膜炎。
2.唾液腺功能验测:
(1)唾液腺功能验测。
(2)分泌性涎管造影。本病患者腮腺造影表现可分为四型:①点状:分支导管呈颗粒状扩张,圆形,直径小于1mm,大小一致,发布均匀。②小球状:分支导管呈小球状扩张,直径大小不一,多数大于1mm,分支导管基本消失,呈桑椹状。③空腔型:扩张的小球体融合成囊状。④破坏型:腮腺小规则充盈。
3.组织病理学检查
(1)下唇小唾液腺活检:小唾液腺腺周慢性炎性细胞浸润可分为5级(0~4级),2级以上为SS的组织学诊断标准。
(2)鼻粘膜活检:鼻粘膜组织学改变与唇小唾液腺相似。上腭粘膜活检亦可用作SS的组织学诊断。
4.诊断标准与分型诊断标准有三项即:
(1)组织学检查与功能测验证实有唾液腺侵犯和分泌功能低下。
(2)泪腺被侵犯。功能测验证实有干燥性角膜结膜炎。
(3)合并任何一种自身免疫性疾病,如类风湿性关节炎(RA)、系统性红斑狼疮(SLE),进行性系统性硬化症(PSS)、多发性肌炎(PM)等。凡具备上述三项中的二项,可以诊断本病。本病可分为5个亚型:①A型:合并"典型的"RA (SS+RA);②B型:合并。"可能的"RA (SS+RA);③C型:合并SLE或PSS或结节性多动脉炎(SS+SLE或SS+PSS);④D型:合并多发性肌炎(SS+PM);⑤E型:不合并其他自身免疫性疾病,故称单纯干燥综合征。
美国国家健康研究所将本病分为两型:
①原发性。即单纯干燥综合征,不合并其他自身免疫疾病;②继发性。与下列一种自身免疫性疾病并发: RA、SLE、PSS、PM、结节性多动脉炎、原发性胆汁性肝硬化、慢性活动性肝炎、血管炎、甲状腺炎、混合型结缔组织病,高球蛋白血症性紫癜。

干燥综合征(SS)诊断标准:
目前临床上普遍采用的是Bunim与Bloch诊断标准,其内容有三项:
1.组织学检查与功能测验:证实有唾液腺侵犯和分泌功能低下者。
2.泪腺被侵犯:能测验证实有干燥性角膜结膜炎。
3.合并另一种自身免疫性疾病:如类风湿性关节炎(RA)、系统性红斑狼疮(SLE)、进行性系统性硬化症(PSS)、多发性肌炎(PM)等。
具备上述三项中二项,可以诊断为干燥综合征(SS)。
Bunim与Bloch将SS分为5个亚型:①A型:合并“典型的”(Classic)RA(SS十RA);②B型:合并“可能的”(Probable)RA(SS十RA);③C型:合并SLE或PSS或结节性多动脉炎(SS十SLE或SS十PSS);④D型:合并多发性肌炎(SS十PM);⑤E型:不合并其他自身免疫性疾病,或称单纯干燥综合征。
西医诊断依据 本病诊断前可先出现非特异性症状,如头晕、软弱、关节痛等,几年后才有干燥症群表现。但干燥表现多不为人注意。且可为并存的自身免疫病的症状掩盖而漏诊。血沉增快、高丙种球蛋白血症和类风湿因子肝性而不能解释时,应作唾液腺、泪腺的功能测定和组织学等项检查,以确定有无泪腺和唾液腺的侵犯。
发病
病史
症状
体征 原发性干燥综合征的临床表现:
1.眼部表现 干燥性角膜结膜炎的症状无特异性,常不引起病人注意,经询问才能发现。少数病人无眼部症状,检查才发现。干燥性角膜结膜炎的表现为持续眼有异物感、砂砾感、烧灼感,眼睑沉重感,眼睛干燥、眼前幕状遮蔽感。还有畏光、眼痛、反复发作的角膜炎或结膜炎。检查时可见泪腺肿大,球结膜血管扩张,白或黄色粘稠丝状分泌物,角膜小血管增生,结膜或角膜干燥,失去光泽。由于泪液分泌减少,局部防御机制解体,眼易引起细菌、霉菌病毒感染。严重病例有角膜翳、角膜穿孔、眼色素层炎或前房积脓。
2.口腔、患者有不同程度口干。轻度干燥常易忽视。较重时,影响咀嚼,不能将干食物形成食物团块,并有吞咽困难,需饮汤水将食物送下。口干应与药物引起、唾液腺摘除后及其他原因引起者鉴别。由于唾液分泌减少和抗菌能力降低,常发生重度龋齿,牙齿呈粉末状或小块状破碎,最后脱落。或可反复发生舌与口腔溃疡或口角皲裂,检查舌系带底部很少有唾液积聚,按摩腮腺,很少或无唾液流出。双或单侧腮腺或与颌下腺肿大,应与其他原因引起的腮腺肿大鉴别。本病患者的唾液腺有实感,但不硬,无波动感,无压痛,多数表面光滑。如有可疑时,应作活体组织检查。
3.其他外分泌腺
(1)呼吸系统:侵犯鼻粘膜腺体,可引起鼻腔干燥和鼻痂。鼻痂阻塞欧氏管可发生浆液性中耳炎,导致传导性耳聋。可有味觉和嗅觉异常。因咽部干燥而有持续性声音嘶哑。下呼吸道受累表现为慢性支气管炎、复发性间质性肺炎、胸膜炎肺不张和支气管肺炎。病理可见呼吸道粘膜下腺体周围有淋巴和浆细胞浸润伴腺体萎缩,并有弥漫性间质性肺纤维化。有的患者可无明显肺部病变,但有限制性肺通气功能障碍与弥散能力降低。
(2)胃肠道:咽和食道干燥可引起吞咽困难。偶见环状软骨后食道狭窄及食道运动功能紊乱。本病有胃酸缺乏。胃粘膜活检显示慢性炎症细胞浸润。血中有胃壁细胞抗体,并可发生恶性贫血。
(3)肝脏:本病患者可伴有肝肿大。已知它是SS自身免疫性肝病的表现,其线粒体抗体的阳性率为10%。本病的自身免疫性肝病中,有慢性活动性肝炎、隐原性肝硬化与原发性胆汁性肝硬化
(4)胰腺:本病并发急与慢性复发性胰腺炎罕见。但可能有亚临床型的胰腺疾病。
(5)肾脏:本病患者可有肾小管功能缺陷。1/4患者尿酸化机制障碍,可发生肾小管酸中毒。尿浓缩功能降低,低渗尿,有时表现为肾性尿崩症及肾小管功能不全,还可有氨基酸尿、尿酸尿、葡萄糖尿和磷酸盐尿。肾活检可见肾间质淋巴细胞与浆细胞浸润伴肾钙质沉着和肾小管萎缩。发病机理可能与高丙种球蛋白血症引起的血液高粘稠度及肾实质淋巴细胞浸润,引起肾小管免疫损伤和肾小管基底膜中免疫复合物沉积有关。少数病例可合并肾小球肾炎,有IgM和补体在肾脏沉积并有低补体血症。
(6)皮肤表现:本病常见皮肤干燥。可伴出汗减少。可能汗腺有慢性炎症。并可有皮脂腺的完全缺失与严重汗腺萎缩。外生殖器分泌腺常受累,可有外阴皮肤、阴道粘膜干燥和萎缩,有时伴烧的感,易继发阴道念珠菌感染。
4.非外分泌器官病变
(1)甲状腺疾病:部分患者并发自身免疫性甲状腺病,血清中可有抗甲状腺球蛋白抗体与抗甲状腺微粒体抗体。
(2)糖尿病:本病少数患者并发糖尿病。
(3)神经病变:少数病例可发生颅内血管炎并发左侧偏瘫,及孤立性颅神经多发性颅神经受侵犯和三叉神经病变。也可以发生外周神经病变,临床表现为知觉型或知觉运动型。血管炎可能是本病神经病变的直接因素。
(4)肌肉病变:本病可发生重症肌无力,以及局灶性肌炎而无肌纤维坏死。肉芽肿性肌炎也可发生。
(5)关节病:约半数合并RA。可呈轻型复发性多关节炎,主要侵犯膝和肘关节,为自限性,不引起关节畸形。发病机理可能是免疫复合物引起。
(6)血管炎和血管变化:少数合并结节性多动脉炎,重者可发生肌性动脉和小动脉的动脉炎,并发皮肤溃疡和外周神经病,伴高球蛋白血症性紫癜者为毛细血管炎。部分患者有雷诺现象,冷和情绪激动均可诱发。
(7)皮肤表现,本病除有皮肤干燥、紫癜和皮肤溃疡外,可有脂肪营养不良、皮肤毛细血管扩张、网状青斑、慢性荨麻疹和全身瘙痒等皮肤病变。
(8)药物过敏:本病2/3患者药物过敏,主要药物为青霉素左旋咪唑,表现为过敏性皮疹。
体检
电诊断
影像诊断
实验室诊断
血液 1.一般血液学检查:常见轻度贫血,为正细胞正色素性,偶为低色素性贫血。1/3病例白细胞减少,原因不明。约10%患者嗜酸细胞增多。4/5患者血沉增快。 2.血清蛋白:约80%本病患者有高丙种球蛋白血症,血清3种主要免疫球蛋白皆可增高,但以IgG的增高较显著。少数患者有巨球蛋白和冷球蛋白。冷球蛋白以混合型为主,二者均可引起高粘综合征。当良性淋巴细胞增生转变为恶性增生时,高丙种球蛋白血症可变为低丙种球蛋白血症,类风湿因子阳性转变为阴性。
尿
粪便
脑脊液
其他诊断
免疫学 1. 唾液蛋白质 患者唾液中IgG与IgM水平增高,以及β微球蛋白(β2M)浓度较血清中高,提示它是从组织中的淋巴细胞分泌至唾液中的。血β2M 球浓度在疾病活动期升高,缓解期降低。定期测血β2M 可作为疾病活动性的判断指标。唾液β2M 测定可用为估计唾液腺慢性细胞浸润程度。 2. 自身抗体:本病最常见的自身抗体为类风湿因子,多数为IgM型,本病患者的抗核抗体阳性率为17.4%~68%,本病抗核抗体是免疫荧光核染色类型多为混合型。常见的核染色类型有均质型、斑点型、核仁型。周边型极少见,均质型最常见。患者血清中有4个不同的自身抗体:1个为器官特异性抗唾液腺小管抗体;3个为非器官特异性抗体。后者即:①抗SS-B; ②抗SS一A抗体;③SS-C,或称RAP和RANA抗体。这些抗体在诊断上有一定的参考价值(见表11-1O-1)。原发性SS常有SS-B与SS-A抗体,很少有SS-C和抗唾液腺小管抗体。SS合并SLE患者常有SS-B抗体。SS合并RA与原发性SS相反,常有SS-C和抗唾液腺小管抗体。 3.血清补体 SS患者血清补体水平正常,但并发血管炎时,可发生重度低补体血症,合并RA则增高。 4.免疫复合物(CIC) 本病患者的CIC约85%阳性。 5.网状内皮系统(RCS)功能SS患者RCS功能测定有网状内皮系统Fe受体功能缺陷。 6.细胞免疫 本病患者有细胞免疫功能缺陷,淋巴细胞转化率低,皮肤超敏反应不敏感。说明可能有T细胞成熟障碍。
组织学检验 取唇粘膜活检。可见成簇的淋巴细胞、浆细胞浸润,记录腺泡组织内淋已细胞聚集程度,每4mm3细胞数在50只以上。
西医鉴别诊断 淋巴细胞增生与恶性淋巴瘤:患者的淋巴细胞增生一般为良性,少数可由良性增生转变为恶性。SS患者的淋巴细胞浸润一般是轻度的,但有时可特别明显。约1/4患者淋巴细胞增生扩展至腺外组织,有时增生类似肿瘤性,但又不符合恶性淋巴瘤的诊断,或可称为假性淋巴瘤。本人可表现淋巴腺肿大,肺部浸润,肝或脾肿大,肾浸润和唾液腺侵犯。假性淋巴瘤的临床表现取决于受侵犯的器官。肺部侵犯引起肺部浸润,病灶或弥漫性间质肺纤维化综合征的临床表现,肾侵犯可引起肾小管性酸中毒和肾源性尿崩症。唾液腺假性淋巴瘤表现为肿块性唾液腺肿大,伴颈淋巴腺肿大。有时淋巴结的正常结被破坏,浸润超出现淋巴结的包膜,使与恶性的鉴别困难。 SS患者恶性淋巴瘤的发生率显著增加。为对照人群的44倍。但其他淋巴瘤也可发生。恶性淋巴瘤多发生于重症患者,腮腺、脾、淋巴腺的肿大,血管炎和神经病变为发生恶性增生的危险因子。发生淋巴瘤之前血清免疫球蛋白浓度下降,类风湿因子阴转。目前尚无根治疗法。但可进行中西医结合治疗,迫踪观察,定期复查,以便早期发现恶性淋巴瘤和其他并发症。
中医类证鉴别 应注意尪痹、皮痹的合病。
疗效评定标准 1.治愈:症状体征消失,实验室检查全部恢复正常。
2.好转:症状体征减轻,实验室检查部分恢复正常。
预后 预后良好。
并发症
西医治疗 1.干燥性角膜炎的治疗:用0.5%羧甲基纤维素滴眼以形成人工泪,可以使约50%患者缓解症状,防止眼部并发症。对尚保存部分泪腺功能的患者,用电凝固法闭塞鼻泪管,可使有限泪液聚积,缓解干燥症状。一般患者用羧甲基纤维素滴眼较为方便,不需作这种手术。考地松眼膏有促使角膜溃疡穿孔的可能,应避免应用。
2.口腔干燥的治疗:可用液体湿润口腔,缓解症状。口腔唾液减少易发生感染,常见念珠菌感染,可局部用制霉菌素。平时注意口腔卫生,定期作牙科检查,有助于防止或延缓龋齿发生。腮腺唾液减少,可发生化脓性腮腺炎,及早应用适当抗生素。
3.其他干燥症状的治疗 鼻腔干燥可用生理盐水滴鼻,不可用含油剂润滑剂,以免吸入,引起类脂性肺炎。皮肤干燥一般不需治疗,出汗减少者,天热时应防止高热中暑
4.全身治疗 可采用皮质激素与环磷酰胺疫抑制剂;亦可试用免疫激活剂如转移因子、辅酶Q10、左旋咪唑和胸腺素等。但应注意药物利弊。
(1)皮质激素:病情稳定者,应避免皮质激素治疗。合并各种结缔组织病者为皮质激素应用的指征。可以用强的松30~40mg/日,分次口服,缓解后递减剂量,尽早地撤除激素。如需要维持治疗,以隔日用药为妥。
(2)免疫抑制:常用的有环磷酰胺、(CTX)硫唑嘌呤, CTX每日100~200mg/日(成人),硫唑嘌呤为每日100~200mg/日(成人),6一MP为每日50~100mg/日。缓解后如需要维持治疗,应选择最小维持剂量。治疗期每周观察外周血象,如白细胞总数低于4.0×109/L(4000)或血小板低于100×109/L(10万),应停药观察。本病用皮质素疗效不明显时可加用或改用免疫抑制剂。
(3)免疫激活剂:本病可试用转移因子治疗,部分病例可缓解症状,但免疫学指标无变化,且有发热反应,辅酶Q10每日5~10mg肌肉注射,部分病例可缓解症状。本病可试用胸腺素治疗,虽有一定疗效。但要达到治疗作用,常需治疗2~3月,甚至更长时间。对病情进展迅速的病例,不能及时控制症状且有一定的副作用是其最大缺点。因此胸腺素对本病治疗的评价有待观察。本病患者良注淋巴细胞增生如已转变为恶性淋巴瘤时,按淋巴瘤中西医结合治疗方案进行治疗。
中医治疗 辨证论治:
(1)阴虚型:此型偏肺阴虚者可选用养阴清肺汤,或百合固金汤加减。偏脾胃阴虚、胃阴不足者方可选益胃汤加减。偏肝肾阴虚者方可选杞菊地黄(丸)汤加减、知柏地黄汤或左归饮加减。偏脾肾阴虚者方选上两偏型方加减。喉中凝唾或凝痰难咯者可加葛根乌梅玄参青果天花粉、五味子桔梗等生津、甘酸化阴、养阴、化痰诸药。以上辨证时如阴虚火旺显著、迫血妄行、血溢脉络者方选大补阴丸二至丸加减。滋阴之品,多碍脾胃,即使胃阴不足,单纯滋阴,恐湿阻水谷不化,故应在滋阴之品中稍加理气、消导、温阳之药,以助化阴则能达滋养阴津之目的。
(2)脾胃气虚型:方可选参苓白术散加减。
(3)气阴两虚型:可用右归饮合参苓白术散加减或六味地黄丸八珍汤加减。在选用上合方时宜注意阴阳互根,阴中求阳之意,因此附子肉桂虽温补肾阳而祛寒,但多用则助燥,故宜用少量,既化阴祛寒而又不助燥。
(4)血瘀血虚型:宜在生津保津法基础上选用活血化瘀方药,如四物汤血府逐瘀汤加减。
(5)肝肾阴虚型:治宜养阴清热、生津润燥。方选一贯煎加减:生地12g、石斛9g、花粉12g、太子参30g、全瓜蒌12g、淮小麦30g、枸杞子9g、菊花9g、仙灵脾12g、大枣12g、生甘草6g。
(6)湿热型:治宜化湿清热。方选平胃散合二妙散加减:苍术9g、川朴6g、藿香9g、佩兰9g、黄柏9g、陈皮6g、苡仁12g、广玉金9g、夏枯草15g、生甘草3g。
(7)风热型:治以疏风清热,宣肺布津。方选桑杏汤加减:桑叶9g、杏仁9g、荆芥9g、防风9g、炙僵蚕9g、半夏9g、陈皮6g、桔梗6g、沙参9g、麦冬9g、板蓝根30g、生甘草3g。
中药
针灸
推拿按摩
中西医结合治疗 其他治疗:
1.忌食辛辣刺激饮食,多饮服汤水流汁、水果汁等。预防因长期干燥而造成口、眼局部的损伤和纠正脏器对身体的影响。
2.西医学对症治疗,干燥性角结膜炎可给人工泪液以减轻角膜的损伤,睡眠前以眼药膏涂抹眼皮以保护角膜,必嗽平也可用于减轻口、眼干燥。
护理
康复
预防
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