弓形虫病是一种刚地弓形虫感染，它可引起从无症状的良性淋巴结肿大到可威胁生命的中枢神经系统疾病，脉络膜视网膜炎和精神发育迟缓等一系列临床表现。

血清学调查表明，人类暴露于弓形虫病是全球性的而且十分普遍。美国的健康成人中20%～40%血清学阳性。最易获严重弓形虫病的人是正在发育的胎儿和免疫受损的人。

病因学和发病机制

刚地弓形虫是一种普遍存在于鸟类和哺乳动物的寄生性原虫。这种专性细胞内寄生虫侵入宿主细胞并在任何有核细胞的胞浆内营无性繁殖。当宿主产生免疫力时，速殖子的繁殖停止并形成组织包囊，后者可在脑和肌等组织内存活数年。弓形虫的有性繁殖仅在猫的肠道内进行，所产生的卵囊随粪排至外界，在潮湿土壤内约1年仍具有感染性。

在美国，摄入猫粪中的卵囊是最常见的经口感染方式。吃生的或未煮熟的含有组织包囊的肉(以羔羊肉，猪肉或牛肉最为普遍)也可发生感染。若母亲在怀孕期间被感染或因免疫抑制而激活以前的感染，可经胎盘传给胎儿。血清学阳性的供体，可通过输血(全血或白细胞)或器官移植，也可将弓形虫传给受体。原有感染的重新激活主要见于免疫抑制的病人或有先天性视网膜感染的健康人。

症状和体征

弓形虫感染一般无症状，但也可引起轻度颈部或腋下淋巴结肿大。有症状的感染可有多种表现。急性弓形虫病可与传染性单核细胞增多症相似，表现为淋巴结肿大，发热，不适，肌痛，肝脾肿大和咽炎。非典型性淋巴细胞增多症，轻度贫血，白细胞减少和轻度肝功能异常见常。症状可持续数周或数月，但几乎总能自愈。重症弥散型弓形虫病的特征为肺炎，心肌炎，脑膜脑炎，多肌炎，弥漫性斑丘疹，高热，寒战和虚脱。急性暴发性疾病少见。

免疫功能受损者的弓形虫病十分严重，30%～40%的艾滋病病人可发生有临床表现的弓形虫病，其中多数系为隐性感染的激活，少数为新获得的感染。大多数患有艾滋病和弓形虫病的人可发生威胁生命的脑炎或脑膜脑炎，而心肌炎，肺炎，睾丸炎，其他器官病变及弥散性疾病则较少见。中枢神经系统弓形虫病可引起局灶性神经缺陷，例如运动或感觉丧失，颅神经麻痹，视觉异常，局限性癫痫发作和全身性中枢神经系统异常，如头痛，精神状态改变，癫痫发作，昏迷和发热。弓形虫性肺炎时，弥散性间质浸润可很快发展为肺实变而导致呼吸衰竭；动脉内膜炎可引起肺的小节段梗死。心肌炎是传导障碍常见，但通常是无症状的，然而心肌炎可很快引致心力衰竭。若不治疗常可致死。

先天性弓形虫病通常因母亲在怀孕期间获得原发性急性弓形虫感染(常是无症状的)所致。孕前已获感染的妇女，除非因免疫抑制使感染激活，一般不会将弓形虫病传给胎儿。经胎盘感染的危险性与母亲获感染的时间有关，母亲在怀孕的头3个月，第4～6个月之间和最后3个月获感染者，胎儿的感染率分别为15%，30%和60%。

先天性弓形虫病的临床表现很不一致，在妊娠早期可发生自发性流产和死产。新生儿弓形虫病可能很严重，可出现黄疸，皮疹，肝脾肿大，特征性的四联异常(双侧性脉络膜视网膜炎，大脑钙化，脑积水和小头畸形)以及精神活动迟缓。预后差。很多儿童的感染并不严重，母亲在孕期最后3个月获感染者，所产出的大多数婴儿在出生时外观健康，但数月或数年后出现症状的危险性很高。

大多数眼弓形虫病多系先天性感染所致，而且多数在20～30岁后才被激活。病变为局灶性坏死性视网膜炎和脉络膜继发性肉芽肿炎症。脉络膜视网膜炎的复发常见，并可导致眼病，视觉模糊，有时甚至失明。

诊断

诊断依靠血清学检查。在疾病的最初2周出现特异性IgM抗体，在4～8周内出现高峰，然后在数月内下降直至测不到。IgG抗体上升较缓慢，1～2个月后达高峰，并可在稳定的高水平上持续数月至数年。出现IgM抗体或IgG升至4倍，常表明为急性感染。若淋巴结肿大的孕妇或免疫受损脑炎病人的IgG免疫荧光试验或染色试验的滴度＞1:1000阳性，也应怀疑急性感染。能防止再感染的过去的感染，其典型的血清学结果是IgG阳性而IgM阴性。新生儿疾病时测到特异性IgM抗体表明为先天性感染(母亲的IgG能通过胎盘而IgM不能)。活动性脉络膜视网膜炎时，可测到低滴度的IgG抗体但不能测到特异性IgM。医.学 全在.线,提供www.med126.com

血清学对诊断艾滋病者的弓形虫病帮助不大，在重新激活时不出现IgM抗体，而抗弓形虫IgG抗体不能区别隐性感染还是再激活的感染。在美国，艾滋病患者不论是否存在有临床症状的弓形虫病，他们的IgG阳性率为20%～30%。

用急性期的活检材料或体液接种小鼠或组织培养可分离得到弓形虫，但该法需要6个星期的时间。组织学检查也可发现虫体，急性感染时的速殖子用吉姆萨或赖特染色效果很好，但常规的组织切片染色很难找到虫体。组织包囊不能区别急性和慢性感染。弓形虫还必须与组织胞浆菌，克氏锥虫和利什曼原虫等其他细胞内病原体区别。快速测定血液，脑脊液和羊水中的弓形虫抗原或经PCR扩增的DNA的诊断试验尚在研究中。用PCR技术分析羊水似乎是诊断胎内弓形虫病最敏感的方法。

中枢神经系统弓形虫病时，脑脊液中淋巴细胞增多，蛋白含量增加。典型的CT扫描可见多发性致密的圆形病变，使用对比剂时可形成环状增强的病变。磁共振比CT更敏感。虽然这些病变无诊断特征性，但艾滋病伴中枢神经系统症状的病人出现这种CT或磁共振影像变化可作为施行经验治疗的依据。若弓形虫病的可疑诊断是正确的，则7～14日内临床及放射学均可获明显改善。对艾滋病患者的中枢神经系统弓形虫病的特异性诊断需求助于脑活检。

预防

不吃生的或未煮熟的肉可防止感染。肉应烧至66℃，-20℃冷冻保存，熏制和腌制。操作生肉后的手应彻底洗净，应避免接触可能被猫粪污染的土和食品。

IgG血清学阳性，CD4细胞计数＜100/μl的艾滋病患者，应给予化学预防。甲氧苄啶和磺胺甲噁唑(TMP-SMZ)联合应用，剂量与预防卡氏孢子虫肺炎的剂量相同，有预防作用。

治疗

免疫功能正常的病人，除非出现内脏疾病症状或严重症状持续不退，一般不必治疗。但新生儿，孕妇和免疫抑制的急性弓形虫病，应给予特异性治疗。

最有效的疗法是乙胺嘧啶和磺胺嘧啶联合治疗。乙胺嘧啶的成人剂量为每日口服25～100mg，连服3～4周；儿童剂量为2mg/kg连服3天，然后改为每日1mg/kg，每日的最大剂量不超过25mg，连服4周。磺胺嘧啶的成人剂量为1～1.5g每日服4次；儿童剂量为每日100～200mg/kg分剂口服。乙胺嘧啶有抑制骨髓的作用，若同时肌内注射亚叶酸，其成人每天10mg，儿童每3天5～10mg，可减轻对骨髓的抑制作用(不要用叶酸，因为它有阻断治疗作用)。患眼弓形虫的病人还应接受皮质类固醇治疗。先天性感染的婴儿应每2～3日给服乙胺嘧啶和每日给服磺胺药，直至满1岁。治疗急性感染的孕妇可降低胎儿感染率，但在怀孕的头14～16周不应给乙胺嘧啶。螺旋霉素3～4g/d口服，对孕妇安全而有效，但作用不及乙胺嘧啶-磺胺类联合治疗，并且不能透过胎盘。艾滋病患者的复发相当普遍，故应该无限期地连续治疗。对磺胺类药物不能耐受的病人，单独应用大剂量乙胺嘧啶或乙胺嘧啶与克林霉素(1.8～2.4g/d，分剂服)合用，曾使少数病例获得改善。阿托夸酮(atouvaquone)和阿齐霉素(azithromycin)可代替磺胺药用于对磺胺不耐受的病人。