痴呆是指智能功能和其他认知技能的慢性衰退，其严重程度足以妨碍病人日常生活活动的执行。
表171-4列举了许多已知的痴呆病因。痴呆可以发生在任何年龄，外伤或缺氧可以在年轻人中引起痴呆。不过，在大多数情况下，痴呆是老年人的疾病，在65岁以上的人群中它的患病率超过15%，而在80岁以上的人群中则占40%。收住慢性疾病护理院的病例中，半数以上是痴呆病例，痴呆是老龄化成人最害怕的情况。
虽然随着年龄的增长新的记忆的保存会有所减退，但其他认知功能相对保存完好。因此，痴呆是有别于正常功能活动的一种显著的变化。传统的分类是将痴呆分为阿尔茨海默型与非阿尔茨海默型。有时候根据病因也有将痴呆分为可逆性或不可逆性，虽然这样一来使得痴呆与谵妄的区别变得更为复杂。
在老年病人中，临床医生应该分清痴呆的早期阶段认知障碍和增龄相关的记忆障碍。出现增龄相关的记忆障碍的人，与他们的同龄人相比，回忆的功能有相对的不足。他们学习新的信息比较缓慢；但如果给他们额外的时间来完成这些任务，他们的智能活动通常是充裕的。
抑郁症的痴呆(过去被称为假性痴呆)通常是指一些表面看来是痴呆的病例，但后来发现并无神经病理性疾病，而是由抑郁症所造成。当他们的抑郁症经过治疗以后，精神活动能力可重新恢复。更为常见的情况是抑郁症和痴呆同时存在；在这种情况下，治疗抑郁症仍然很重要，但不能使认知功能完全恢复。
痴呆的诊断依据是详细的病史询问与精神状态检查。表171-5列举了各项诊断标准。药物或其他毒性因素的认定需要家庭成员的协助。抑郁症病人一般进食少，有便秘现象，睡得比常人少，而在晚间行动表现最好。他们回答问题时比较缓慢，但一旦有所回答，答话内容往往是正确的；他们可能表现半缄默，但很少有失语。他们很少会忘记当前发生的重大事件，或者对他们个人具有重要意义的事件。严重的抑郁症病人所主诉的记忆减退与临床检查的发现不相称。与此相反，痴呆的病人很少诉述有记忆问题。与痴呆病人不同，抑郁症病人的神经系统体检一般无特殊发现。
预后和治疗
痴呆病情的进展速度变动较大，视病因而定。痴呆可以呈静止性，如果是发生在一次急性严重的脑外伤后，或者一次短暂的心搏停止后。酒精性痴呆的病人如能戒酒则能有显著的长时期的病情改善。控制高血压或糖尿病可能减慢或阻止血管性(多发性脑梗死)痴呆的进展，在少数病例中能引起病情的改善。
即便智能功能不能恢复或病情的进展无法阻止，采取一些简单的支持性措施(例如，频繁的增强定向力的辅导；明亮，愉快，熟悉的环境布置；将新的刺激减少到最低限度；正规的低应激性的活动)能起到很大的帮助。有助于改善时间定向力的措施有应用大字体的日历与时钟，以及定时执行日常的生活活动；医务人员佩戴大的姓名牌并且反复作自我介绍有助人物定向。要让病人有充分的时间来适应并熟悉新的环境，常规与人物。各种解释应该确切而简明，不重要的操作一概可以免除。
应避免让病人住在安静而昏暗的独用房间里。室内应有充分的照明，要具备一些感觉性刺激，例如夜灯，以及无线电或电视机，以帮助病人建立正常的定向和维持注意力。环境设置应保障病人的安全；例如，应装备信号系统以监测病人有无走失。过度刺激和刺激不足都应避免。和熟悉的人相处，以及医务人员时常的查房能鼓励病人保持社交活动；应避免让病人过孤独的生活。医务人员应避免和病人发生对抗或采取威吓性行动。尽可能让病人保持各种主动的活动；病人的家属应该让病人一起来参加各种家庭活动，但要避免可引起其焦虑或错乱的活动。每天可从事一些锻炼以减少烦躁不安，改善平衡功能，保持心血管系统的健康状态。工疗与音乐疗法能帮助维持精细的运动控制，并提供非言语性刺激。集体治疗(回忆往事与进行社交性活动)能帮助病人提高交谈和人际交往的技巧。为病人家属提供的咨询可以教会家属如何防止病人发生跌跤，以及病人出现激动时如何避免受到病人击打。如果能将生活常规简化，并且照料者对病人的期望能有所降低，但要不让病人感觉到自我控制或个人自尊心有完全的丧失，则病人确实会表现出某些进步。医学全在线www.med126.com
如果能避免使用或严格限制具有中枢神经系统作用的药物，则往往能使病人的功能活动更有所改善。对老年人为控制无理行为而应用精神作用药物目前还有争议。不过，病人如有抑郁症的临床表现，则应用抗抑郁剂能暂时改善功能。治疗抑郁症，应使用非抗胆碱能性抗抑郁剂；治疗焦虑与睡眠障碍，可使用短效或中效苯二氮类药物，但剂量要谨慎控制。其他行为异常的治疗问题较多。常用的有抗精神病药物，但它们的疗效尚不确定，除非病人有精神病症状。时常发生毒性作用，而且可能相当严重。如果不得已而使用，剂量应很低，而且不应长时期使用。对非阿尔茨海默型痴呆，目前没有证据提示增强胆碱能药物有什么效益。
在完成医学评估和确定治疗方案以后，主要的责任都落在病人家属肩上。虽然痴呆很少能得到治愈，但临床医生还是能对其家属起些帮助作用，让他们明白虽然疾病的性质是进行性加重，但许多可能使病情加重的并发因素是可以控制的。护理痴呆病人所带来的应激负担是十分巨大的，对医生和病人家属的身心健康都能产生不良的影响，妨碍对病人的护理。临床医生能察觉照料者精疲力尽的早期症状，指导家属向有关的社会救助机构求援，加强对病人的整体护理。救助小组成员(社会工作者，营养师，护士，助理员以及其他人员)可为病人及其照料者提供指导和具体的支持。
认知功能进展性并毫无逆转的丧失，伴大脑皮层和皮层下灰质内过量的老年斑，后者含有β-淀粉样蛋白，以及由tau蛋白组成的神经原纤维缠结。
早年发病的类型只占2%～7%的病例，通常是由遗传性基因突变所引起。常见的类型影响60岁以上的人群，其发病率随年龄的增长而增高。
估计患阿尔茨海默病的美国人为400万，每年带来的经济损失约为900亿，包括医疗与护理费用，社会服务支出，生产力的丧失以及早年死亡带来的损失。女性发病率约为男性的一倍(可能是由于女性的寿命比男性长，但女性性别亦可能是一个危险因素)。老年人痴呆病例中，65%以上是阿尔茨海默病。大约在15%病例中，血管性痴呆与阿尔茨海默病可以共存。
病因学
阿尔茨海默病的病因不明。在15%～20%病例中呈家族性发病。余下的所谓散发性病例具备某些遗传性决定因素。现已知至少有位于染色体1，14，19与21上的4个明确的基因影响疾病的始发与进展。染色体21产生淀粉样蛋白的前体蛋白，在阿尔茨海默病(以及其他一些疾病)病例的脑内都有淀粉样蛋白的积累。染色体19产生载脂蛋白(apo)E等位基因1～4(∈1～∈4)。在白种人中，∈4等位基因的存在增加阿尔茨海默病的发病危险性；在黑人中，∈2与∈4增加发病危险性。染色体21三体性在Down综合征病例中产生早年发病的阿尔茨海默病。这些发现支持流行病学的观察即本病大多数早年发病病例和某些晚年发病病例中都有常染色体显性遗传的型式，但在晚年的外显率不定。一些未经证实的推测涉及激素水平降低与接触金属的影响。
发病机制
在大脑皮层，海马以及皮层下结构(包括Meynert基底核的一些选择性神经元)，蓝斑和背侧缝核内，都有神经元的丧失。大脑的葡萄糖利用和灌流在某些脑区(在疾病早期阶段的顶叶和颞叶，以及后期阶段的额前区皮层)有所降低，可以通过正电子发射体层摄影(PET)测出；不过这种降低究竟是发生在脑细胞死亡之前或后则不明。脑的微血管结构也可能被累及，如在刚果红染色性(即淀粉样变性)血管病变中所见。
轴索斑块或老年斑块(由淀粉样蛋白组成的核心及其周围的轴索，星形细胞与胶质细胞共同组成)和神经原纤维缠结(由双股螺旋细丝组成)在阿尔茨海默病的发病机制中都起着作用。老年斑和神经原纤维缠结亦见于正常老化过程，但在阿尔茨海默病病例中要更为常见得多。
在阿尔茨海默病中有特殊的蛋白质异常发生。β-淀粉样蛋白被认为与疾病的发病机制相关。正在进行的研究试图明确究竟淀粉样蛋白是否具有毒性作用因而是造成认知功能衰退的病因，或者只是一种生物学反应，属于继发的现象。在脑内与肝脏内产生的ApoE蛋白能影响一些大脑过程，包括淀粉样蛋白沉积，细胞骨架完整性以及神经元修补的效率。ApoE在阿尔茨海默病中的作用已愈见肯定。这个蛋白有三种等位基因形式：∈2，∈3和∈4，可以组成6种基因型式：∈2/∈2，∈2/∈3，∈2/∈4，∈3/∈3，∈3/∈4和∈4/∈4。在具备∈4/∈4基因型式的人群中，发生阿尔茨海默病的危险性显著地升高，他们很可能在60～75岁之间发生本病。而在具备∈2等位基因的人群中则本病的发病率可能有所降低。因为在活到85岁的人群中，有大约40%的人会发生可被诊断出的痴呆，不论其ApoE的类型是属于哪一种，因此这种遗传性测试对预测个人在晚年是否会发生阿尔茨海默病并不是很有用。测试ApoE的药盒已有供应。作为阿尔茨海默病的一项辅助诊断试验(而不是预测性试验)的应用正在研究之中。
有一些蛋白质在脑内有异常的增高并且可出现在脑脊液内。它们是否对促成疾病起病因的作用，或者只是疾病的标志物，还不肯定。来自神经原纤维缠结的tau蛋白对明确痴呆属于阿尔茨海默病有高度的特异性，但敏感性低；稍有不同的一种tau蛋白也在进行性核上性眼肌瘫痪(参见第179节)的病例中有所积累。胆碱乙酰转移酶显著降低，使乙酰胆碱的可得性减少。生长抑素，促皮质素释放因子以及其他一些神经递质也都有显著的降低。
症状和体征
阿尔茨海默病可以分为若干临床阶段。不过，各病人之间的差异较大，而且疾病的进展往往也不像以下讨论所提示的那么正规有序。疾病进展呈渐进性，虽然有时候症状看来能保持平稳一段时期。
早期阶段的特征是近事记忆的丧失，不能学习并保留新的信息，语言问题(特别是选用适当的文字)，情绪大幅度波动，以及性格改变。病人对执行日常生活活动愈来愈感到困难(例如，计算收支平衡，外出不至迷路，记住将各种物件安放在何处)。抽象的思维或正确的判断可能都有减退。病人对控制和记忆的丧失的反应可表现为容易激惹，不友善，或激动。某些病人有孤立的失语症或空间视觉认知困难。虽然早期阶段的病情可能并不妨碍病人的社交活动，但病人家属可能会发现其一些奇怪的行为(例如，去商店购物半途发生迷路，或忘记最近宴请的客人的姓名)，伴同情绪不稳定性的发病。
在中期阶段，病人不能学习并回忆新的信息。远事记忆亦受到影响，但并不完全丧失。洗澡，进食，穿衣或上厕所等活动可能需要他人帮助。行为的混乱可表现为出门迷路，激动，不友善，不合作，或攻击性行动。到了这个阶段，病人已丧失所有的时间与地点定向感觉，因为正常的环境或社交性信号或线索的应用效率都大为降低。病人时常迷失方向，有时候可严重到找不到自己的卧室或卫生间。虽然他们能保持下地行动，但易跌跤，或因精神错乱而发生意外。
在严重阶段，病人已不能行走，不能执行任何日常生活活动，通常还有大小便失禁。近事和远事记忆完全消失。病人甚至不会吞咽并进食，很容易发生营养不良，肺炎(特别是吸入性肺炎)以及褥疮。因为此时病人一切生活活动都须完全依赖他人照顾，往往只能将他们安顿在能提供长期全面护理的机构中。最后，病人缄默无语。因为这些病人无法向医生诉述症状，老年病人对感染往往又不产生发热或血白细胞升高的反应，所以临床医生发现病人病情有变时，只能凭借经验与警惕性来处理。
运动障碍或其他局灶性神经障碍出现得很迟，虽然在疾病的各个阶段癫痫发作的发病率都有所提高。阿尔茨海默病的末期阶段是昏迷和死亡，通常是死于感染。
