操作7 鼻饲 一、评估 1. 患者：全身情况 目前病情、食欲和治疗情况，中国卫生人才网有无咀嚼和吞咽困难，意识状态、活动能力及营养状态等。局部情况 鼻孔有无异常，鼻粘膜有无破损；有无缺齿、义齿；有无食道疾患等。心理状态 患者有无焦虑、悲伤或忧郁等心理反应与配合程度。健康知识 患者是否了解鼻饲的目的以及如何配合等。 2. 环境：病房是否清洁、舒适和安全。 3. 用物：鼻饲管有无破损，是否通畅，粗细、软硬是否合适；用物是否齐备、排列有序、便于操作等。 二、计划 （一)预期目标 1. 患者理解插鼻饲管的必要性和重要性，并主动配合。 2. 患者基本的营养需求得到满足。 （二)准备 1. 护士自身准备：(1)衣 (2)帽 www.med126.com/hushi/(3)鞋 (4)口罩 (5)洗手 2. 患者准备：理解鼻饲的目的与意义，愿意合作，有安全感并嘱患者插管过程中如有不适，举手示意; 根据病情取合适体位; 有义齿者取下义齿。 3. 用物准备：插管盘内盛 (1) 毛巾或治疗巾 (2) 换药碗内盛胃管一根、血管钳一把，并用纱布盖上 (3) 石蜡油和棉签 (4) 弯盘内盛纱布和压舌板 (5) 50ml注射器和听诊器 (6) 冷开水 (7) 胶布 (8) 橡皮圈 (9) 别针 (10) 鼻饲液和温开水 （11)笔和记录单。拔管盘内盛 (1)50％酒精 (2)棉签 (3)纱布一块 (4) 弯盘一个。 4. 用物按使用顺序摆放整齐。 5. 环境准备：病房应清洁、舒适和安全 三、实施 1. 将用物带至床旁，对床号、姓名后向患者解释鼻饲目的和插管过程中的配合方式。 2. 患者取坐位或半坐卧位，昏迷者取平卧位，头稍后仰，颌下铺治疗巾，并用湿棉签检查和擦净鼻孔。 3. 插管长度是发际至剑突或鼻尖到耳垂再到剑突, 成人约45～55cm，婴幼儿约14～18cm，做好标记，润滑胃管。 4. 为清醒病人插管时，嘱病人抬起头部，用止血钳夹住胃管前端自鼻孔轻轻插入，当插入10～15cm时（咽喉部)，嘱病人作吞咽动作，将胃管乘势插入所需长度。插管过程中，如病人出现剧烈恶心、呕吐，可暂停插管，嘱病人作深呼吸，如病人出现咳嗽、呼吸困难、发绀等现象，应立即终止插管，并将其拔出。 5. 为昏迷病人插管时，插管前应先撤去病人枕头，并将其头部后仰，当插入15cm时，应检查胃管是否盘曲在口中，如果没有则将病人头部托起，使下颌贴近胸骨柄，缓缓插入所需长度。 6. 证实胃管在胃内：用注射器吸出胃液；将胃管开口端置于水中，无气泡逸出；用注射器注入l0 ml空气，同时听诊器在胃部听到气过水音。 7. 夹紧胃管开口端，用胶布固定胃管，枕头复位，头偏向一侧(昏迷患者)。 8. 把注射器连接胃管末端后抽吸，见胃液后再注入少量温开水后，缓慢注入鼻饲液或药液，每次抽鼻饲液时应将胃管末端夹紧，鼻饲液注完后，再注入少量温开水以清洁管腔，并将胃管末端抬高后反折，用橡皮圈缠紧，并用别针固定在衣肩或枕头上。 9. 整理床单位，清理用物，记录鼻饲种类、量和时间。 10. 每周末次喂食后，将弯盘置于病人颌下，揭去固定的胶布，一手拔胃管，另一手持纱布近鼻孔处裹着胃管，边拔边用纱布擦胃管，拔到咽喉处时折叠捏紧胃管，并快速拔出，以免液体滴入气管。拔出后将胃管盘于弯盘中，清洁患者口鼻面部，擦净胶布痕迹，助患者漱口，取舒适卧位。 11. 整理床单位，清理用物，并记录饲食量、温度、时间。 12. 健康教育：向病人解释插管的目的，插管过程中的配合以及避免自行拔出胃管。 四、评价 1. 操作方法正确，动作轻柔，无粘膜损伤及其它并发症。 2. 病人理解插管意义, 能主动配合且学会了一定的保健知识。 3. 确保插管于胃内，无脱出。 4. 保证病人基本营养、药物及水份的摄入。 5. 拔管后病人无不适反应。 目的： 对不能由口进食者如昏迷、口腔疾患及口腔手术后患者或不能张口、拒绝进食的患者，早产儿及病情危重的婴幼儿采用鼻饲法以供给营养、药物和水份。 注意事项： 1. 胃管插入会给患者带来很大压力，护患之间必须进行有效的沟通，让患者或家属理解鼻饲的必要性和安全性。 2. 操作方法正确，动作轻柔，预防鼻粘膜损伤及其它并发症 3. 插管过程中如患者有剧烈恶心、呕吐应停止片刻，嘱患者作深呼吸；如插入不畅应检查胃管是否盘曲；如出现呛咳、呼吸困难、紫绀等情况，可能误入气管应立即拔出重插。 4. 每次喂食前必须检查胃管，抽出残留胃液。 5. 每次量不超过200ml，间隔时间不少于2小时，鼻饲液温度38～40℃。 6. 鼻饲者需服片剂药物时，应将药片研碎，溶解后再注入。 7. 鼻饲液要新鲜配制，并贮藏于冰箱中，用时仔细检查有无腐败变质。 8. 每次鼻饲前后用温开水冲洗鼻饲管以防鼻饲管阻塞。 9. 长期鼻饲者，应每日进行口腔护理，并于每周末次喂食后拔管，次日晨由另侧鼻孔插入。 10. 在拔到胃管只剩15cm时，须捏紧管口快速拔出，以防管内液体掉入气管。 | 
