胃食管反流病
一、概述
胃食管反流病(gastrroesophageal reflex disease,GERD)是指过多胃、十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状，并可导致食管炎和咽、喉、气道等食管以外的组织损害。胃食管反流病在西方国家十分常见，人群中约7％－15％有胃食管反流症状，发病随年龄增加而增加，40－60岁为高峰发病年龄，男女发病无差异，但有反流食管炎者，男性多于女性（2：1至3：1)。与西方国家比较，胃食管反流病在我国发病率较低，病情亦较轻。
约半数胃食管反流病患者内镜下见食管粘膜糜烂、溃疡等炎症病变，称反流性食管炎；但相当部分胃食管反流病患者内镜下可无反流性食管炎表现，这类胃食管反流病称为内镜阴性的胃食管反流病。
二、病因和发病机制
胃食管反流病是由多种因素造成的消化道动力障碍性疾病，存在酸性或其它有害物质如胆酸、胰酶等的食管反流。正常情况下食管有防御胃酸及十二指肠内容物侵袭的功能,包括抗反流屏障、食管廓清功能及食管粘膜组织抵抗力。胃食管反流病的发病是抗反流防御机制下降和反流物对食管粘膜攻击作用的结果。
1. 食管抗反流屏障 是指在食管和胃连接处一个复杂的解剖区域，包括食管下括约肌（lower esophageal sphincter, LPS)、膈肌脚、膈食管韧带、食管和胃底间的锐角（His角)等，上述各部分的结构和功能上的缺陷均可造成胃食管反流，其中最主要的是LES的功能状态。
1.1 LES和LES压 LES是指食管末端约3－4cm长的环行肌束。正常人休息时LES压为10－30mmHg，为一高压带，防止胃内容物反流入食管。LES部位的结构受到破坏时可使LES压下降，如贲门失迟缓症手术后易并发反流性食管炎。一些因素可影响LES压降低，如某些激素（如胆囊收缩素、胰升血糖素、血管活性肠肽等)、食物（如高脂肪、巧克力等)、药物（如钙通道阻滞剂、地西泮)等。腹内压增高（如妊娠、腹水、呕吐、负重劳动等)及胃内压增高（如胃扩张、胃排空延迟等)均可影响LES压相应降低而导致胃食管反流。
1.2 一过性LES松弛（transitlower esophageal sphincter relaxation, TLESR) 正常情况下当吞咽时，LES即松弛，食物得以进入胃内。TLESR与吞咽时引起的LES松弛不同，它无先行的吞咽动作和食管蠕动的刺激，松弛时间更长，LES压的下降速度更快，LES的最低压力更低。正常人虽也有TLESR，但较少，而胃食管反流病患者TLESR较频繁。目前认为TLESR是引起胃食管反流的主要原因。
1.3 裂孔疝 可加重反流并降低食管对酸的清除，可导致胃食管反流病。
2. 食管酸清除 正常情况时食管内容物通过重力作用，一部分排入胃内，大部分通过食管体部的自发和继发性推进蠕动将食管内容物排入胃内，此即容量清除（volume clearance)，是食管廓清的主要方式。吞咽动作诱发自发性蠕动，反流物反流入食管引起食管扩张并刺激食管引起继发性蠕动，容量清除减少了食管内酸性物质的容量，剩余的酸由咽下的唾液中和。
3. 食管粘膜防御 在胃食管反流病中，仅有48％－79％的患者发生食管炎症，另一部分患者虽有反流症状，却没有明显的食管粘膜损害，提示食管粘膜对反流物有防御作用，这种防御作用称之为食管粘膜组织抵抗力。包括食管上皮表面粘液、不移动水层和表面HCO3- 、复层鳞状上皮结构和功能上的防御能力及粘膜血液供应的保护作用等。
4. 胃排空延迟 胃食管反流餐后发生较多，其反流频率与胃内容物的含量、成分及胃排空情况有关。胃排空延迟者可促进胃食管反流。
三、病理
在有反流性食管炎的胃食管反流病患者，其病理组织学改变可有：复层鳞状上皮细胞层增生；乳头向上皮腔面延长；固有层内炎症细胞主要是中性粒细胞浸润；鳞状上皮气球样变；糜烂及溃疡。内镜下不同程度的食管炎则表现为水肿、潮红、糜烂、溃疡、增厚转白、瘢痕狭窄。Barrett食管是指食管与胃交界的齿状线2cm以上出现柱状上皮替代鳞状上皮。组织学表现为特殊型柱状上皮、贲门型上皮或胃底型上皮。内镜下典型表现为粉红带灰白的食管粘膜呈现胃粘膜的橘红色，分布可为环行、舌形或岛状。
四、临床表现
胃食管反流病的临床表现多样，轻重不一，有些症状较典型，如烧心和反酸，有些症状则不易被识别，从而忽略了对本病的诊治。不少患者呈慢性复发的病程。
1. 烧心和反酸 是胃食管反流病最常见症状。烧心是指胸骨后或剑突下烧灼感，常由胸骨下段向上伸延。常在餐后1小时出现，卧位、弯腰或腹压增高时加重。胃内容物在无恶心和不用力的情况下涌入口腔称为反胃。本病反流物多呈酸性，此时称为反酸。反酸常伴有烧心。
2. 吞咽困难和吞咽痛 部分患者有吞咽困难，可能是由于食管痉挛或功能紊乱，症状呈间歇性，进食固体或液体食物均可发生。少部分患者吞咽困难是食管狭窄引起，此时吞咽困难可呈持续性进行性加重。有严重食管炎或并发食管溃疡，可伴有吞咽疼痛。
3. 胸骨后痛 疼痛发生在胸骨后或剑突下。严重时可为剧烈刺痛，可放射到后背、胸部、肩部、颈部、耳后，此时酷似心绞痛。多数患者由烧心发展而来，但亦有部分患者可不伴有胃食管反流病的烧心和反酸的典型症状，给诊断带来困难。
4. 其它 一些患者诉咽部不适，有异物感、棉团感或堵塞感，但无真正的吞咽困难，称为癔球症，可能与酸反流引起食管上段括约肌压力升高有关。反流物刺激咽喉部可引起咽喉炎、声嘶。反流物吸入气管和肺可反复发生肺炎，甚至出现肺间质纤维化；有些季节性哮喘也可能与反流有关。上述情况，如伴随的反流症状不明显或被忽略，则会因治疗不当而经久不愈。
5. 并发症
5.1 上消化道出血 有反流性食管炎者，因食管粘膜炎症、糜烂及溃疡所致，可有呕血和（或)黑粪。
5.2 食管狭窄 食管炎反复发作使纤维组织增生，最终导致瘢痕狭窄，是严重食管炎表现。
5.3 Barrett食管 在食管粘膜修复过程中，鳞状上皮被柱状上皮取代称之为Barrett食管。Barrett食管可发生消化性溃疡，又称Barrett溃疡。Barrett食管是食管腺癌的主要癌前病变，其腺癌的发生率较正常人高30－50倍。
五、实验室及其它检查
1. 内镜检查 内镜检查是诊断反流性食管炎最准确的方法，并能判断反流性食管炎的严重程度和有无并发症，结合活检可与其它原因引起的食管炎和其它食管病变（如食管癌等)作鉴别。内镜见到有反流性食管炎可以确立胃食管反流病的诊断，但无反流性食管炎不能排除胃食管反流病。根据内镜下所见食管粘膜的损害程度进行反流性食管炎的分级，有利于病情判断和指导治疗。所提出的分级标准很多，沿用已久的Savary-Miller分级法将反流性食管炎分为4级： I级为单个或几个非融合性病变，表现为红斑或浅表糜烂；II级为融合性病变，但未弥漫或环周；III级病变弥漫环周，有糜烂但无狭窄；Ⅳ级呈慢性病变，表现为溃疡、狭窄、食管缩短及Barrett食管。
2. 24小时食管pH监测 应用便携式pH记录仪在生理状态下对患者进行24小时食管pH值连续监测，可提供食管是否存在过度酸反流的客观证据，目前已被公认为诊断胃食管反流病的重要方法，尤其在患者症状不典型、无反流性食管炎及虽症状典型但治疗无效时更具重要诊断价值。
一般认为正常食管内pH为5.5－7.0，当pH<4时被认为是酸反流指标，24小时食管内pH监测的各项参数均以此作基础。常用以下6个参数作为诊断指标：
2.1 24小时内pH<4的总百分时间；
2.2 直立位pH<4的百分时间；
2.3 仰卧位pH<4的百分时间；
2.4 反流次数；
2.5 长于5分钟的反流次数；
2.6 持续最长的反流时间。
6个诊断病理反流参数中，以pH<4的总百分时间阳性率最高，亦可综合各参数按Demeester评分法算出总评分。将上述参数与正常值比较，可评价食管是否存在过度酸反流。
3. 食管吞钡X线检查 该检查对诊断反流性食管炎敏感性不高，对不愿接受或不能耐受内镜检查者行该项检查，其目的主要是排除食管癌等其它食管疾病。严重反流性食管炎可发现阳性X线征。
4. 食管滴酸试验 在滴酸过程中，出现胸骨后疼痛或烧心的患者为阳性，且多于滴酸的最初15分钟内出现，表明有活动性食管炎存在。
5. 食管测压 可测定LES的长度和部位、LES压、LES松弛压、食管体部压力及食管上括约肌压力等。LES静息压为10－30mmHg，如LES压<6mmHg易导致反流。当胃食管反流病内科治疗效果不好时可作为辅助性诊段方法。
六、诊断与鉴别诊断
胃食管反流病的诊断应基于：
1.有明显的反流症状；
2.内镜下可能有反流性食管炎的表现；
3.过多胃食管反流的客观证据。如患者有典型医学.全在线www.med126.com的烧心和反酸症状，可作出胃食管反流病的初步临床诊断。内镜检查如发现有反流性食管炎并能排除其它原因引起的食管病变，本病诊断可成立。
4.对有典型症状而内镜检查阴性者，用质子泵抑制剂作试验性治疗（如奥美拉唑20ｍｇ，每天2次，连用7天)，如有明显效果，本病诊断可成立。有条件可行24小时食管pＨ监测，如证实食管有过多酸反流，诊断可成立。对症状不典型者，常需结合内镜检查、24小时食管pH监测和试验性治疗进行综合分析作出诊断。
5. 虽然胃食管反流病的症状有其特点，临床上尚应与其它病因的食管炎、消化性www.med126.com溃疡、各种原因的消化不良、胆道疾病以及食管动力疾病等相鉴别。胸痛为主时，应与心源性、非心源性胸痛的各种原因进行鉴别，如怀疑心绞痛，应作心电图和运动试验，在除外心源性胸痛后，再行有关食管性胸痛的检查。对有吞咽困难者，应与食管癌和食管贲门失迟缓症相鉴别。对有吞咽疼痛，同时内镜显示有食管炎的患者，应与感染性食管炎（如真菌性食管炎)、药物性食管炎等鉴别。
七、治疗
胃食管反流病的治疗目的是控制症状、治愈食管炎、减少复发和防止并发症。
1. 一般治疗 为了减少卧位及夜间反流可将床头端的脚抬高15－20cm，以患者感觉舒适为度。餐后易致反流，故睡前不宜进食，白天进食后亦不宜立即卧床。注意减少一切影响腹压增高的因素，如肥胖、便秘、紧束腰带等。应避免进食使LES压降低的食物，如高脂肪、巧克力、咖啡、浓茶等。应戒烟及禁酒。避免应用降低LES压的药物及影响胃排空延迟的药物。如一些老年患者因LES功能减退易出现胃食管反流，如同时合并有心血管疾患而服用硝酸甘油制剂或钙通道阻滞剂可加重反流症状，应适当避免。一些支气管哮喘患者如合并胃食管反流可加重或诱发哮喘症状，尽量避免应用茶碱及β2受体激动剂，并加用抗反流治疗。
2. 药物治疗
2.1 H2受体拮抗剂（H2receptor antagonists,H2RA) 如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等（详见本篇第五章)。H2RA能减少24小时胃酸分泌50％－70％，但不能有效抑制进食刺激的胃酸分泌，因此适用于轻、中症患者。可按治疗消化性溃疡常规用量，但宜分次服用，增加剂量可提高疗效，但增加不良反应，疗程8－12周。
2.2 促胃肠动力药 这类药物的作用是增加LES压力、改善食管蠕动功能、促进胃排空，从而达到减少胃内容物食管反流及减少其在食管的暴露时间。尽管这类药物种类很多，但根据大量临床研究结果，推荐作为本病治疗的药物目前主要是西沙必利。西沙必利的疗程与H2RA相仿，同样适用于轻、中症患者。常用量为每次5－15mg，每天3－4次，疗程8－12周。
2.3 质子泵抑制剂（proton pump inhibitor, PPI) 包括奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑等（详见本篇第五章)。这类药物抑酸作用强，因此对本病的疗效优于H2RA或西沙必利，特别适用于症状重、有严重食道炎的患者。一般按治疗消化性溃疡的常规用量，疗程8－12周。对个别疗效不佳者可倍量或与西沙必利同用。
2.4 抗酸药 仅适用于症状轻、间歇发作的患者作为临时缓解症状用。
胃食管反流病具有慢性复发倾向，据西方国家报道停药后半年复发率高达70％－80％。为减少症状复发、防止食管炎复发引起的并发症，有必要考虑给予维持治疗，停药后很快复发而症状持续者，往往需要长程维持治疗，有食管炎并发症如食管溃疡、食管狭窄、Barrett食管，肯定需要长程维持治疗。H2RA、西沙必利、PPI均可用于维持治疗，其中以PPI效果最好。维持治疗的剂量因个别患者而异，以调整至患者无症状之最低剂量为最适剂量。
3. 抗反流手术治疗 抗反流手术是不同术式的胃底折叠术，目的是阻止胃内容物反流入食管。抗反流手术指征为：1)严格内科治疗无效；2)虽经内科治疗有效，但患者不能忍受长期服药；3)经扩张治疗后仍反复发作的食管狭窄，特别是年轻人；4)确证由反流引起的严重呼吸道疾病。除第四项为绝对指征外，近年由于PPI的使用，其余均已成为相对指征。
4. 并发症的治疗
4.1 食管狭窄 除极少数严重纤维狭窄需行手术切除外，绝大部分狭窄可行内镜下食管扩张术治疗。扩张术后予长程PPI维持治疗可防止狭窄复发，对年轻患者亦可考虑抗反流手术。
4.2 Barrett食管 Barrett食管常发生在严重食管炎基础上，故积极药物治疗基础病是预防Barrett食管发生和发展的重要措施，此时必须使用PPI治疗及长程维持治疗，有指征者亦可考虑抗反流手术。Barrett食管发生食管腺癌的危险性大大增高，尽管有各种清除Barrett食管方法的报道，但均未获肯定，因此加强随访是目前预防Barrett食管癌变的唯一方法。重点是早期识别异型增生，发现重度异型增生或早期食管癌及时手术切除。
