肺 结 核
肺结核（Pulmonarytuberculosis)是结核分支杆菌侵入机体后在一定条件下引起发病的慢性感染性疾病。曾一度被称为“白色瘟疫”，目前在发展中国家疫情仍很严重，即使在发达国家由于AIDS流行和移民涌入，结核病患病率亦呈回升趋势。
一、流行病学
1.全球疫情
2.我国疫情
3.结核分枝杆菌
3.1分型 包括人型、牛型、非洲型和鼠型。对人类致病的结核菌主要有人型，牛型结核菌很少见。
3.2形态 细长而略弯，不能运动，无荚膜、鞭毛及芽胞。为抗酸杆菌。
3.3培养 为专性需氧菌，生长缓慢。常需培养2～4周才有菌落可见。
3.4菌体成分和生物活性
3.4.1类脂质：腊质D具有很强的佐剂活性；索状因子可能与致病力有关。
3.4.2蛋白质：引起变态反应。
3.4.3糖类：与免疫反映有关。其抗原主要是阿拉伯甘露聚糖。
3.5致病力与毒力 结核菌在宿主体内增殖并与宿主相互作用而致病。致病力可能与索状因子有关。不同种、同种不同型或株毒力不同，并与宿主及环境条件有关。
3.6耐药性 可分为链霉素型与青霉素型。前者多见。亦可分为原发性耐药与继发性耐药。
3.7L型变异 可能与久治不愈或病情反复有关。L型变异菌不能生长于常规培养基。
4.结核病人在人群中传播传染源
4.1传播途径
传播途径主要通过呼吸道传播。其次为消化道传播。可通过皮肤、泌尿生殖道传播，但很少见。
4.1.1易感人群
4.1.2影响传染性的因素
4.1.3化学治疗对结核病传染性的影响
二、结核病的发生发展
1.原发感染
2.结核病免疫和迟发性变态反应
2.1免疫与变态反应 先天性免疫是非特异性的，而获得性免疫具有特异性。后者是因为经过结核菌感染或接种卡介苗而获得。结核病的免疫主要是细胞免疫。结核菌侵入人体后4～8周，身体组织对结核菌及其代谢产物所发生的敏感反应称为变态反应。属于第Ⅳ型变态反应。免疫反应与变态反应常同时存在，但不一定平行。
2.2科赫现象 指机体对结核菌再感染与初感染不同反映的现象。这造成了小儿与成人肺结核的不同特点。
3.继发性结核
三、病理
1.基本病变 由细菌与人体的相互作用决定。主要有渗出、变质、增生。
2.病理变化转归 由细菌、人体、药物三者之间相互作用决定的。
四、临床表现
1.症状
1.1全身症状 常见中毒症状为低热、乏力、食欲不振、消瘦、盗汗等。当肺部病灶急剧扩展播散时可有高热。女性患者可有月经不调或闭经。
1.2呼吸系统症状 常干咳少痰，约1/3的患者有不同程度咯血。呼吸困难较常见，且与病灶的大小及有无并发症有关。发生胸膜炎时有胸痛。大咯血时若病人烦躁不安，神色紧张，挣扎坐起，胸闷气急、紫绀，为窒息先兆。
2.体征 与病灶的大小、深浅、病理类型有关。故早期长无异常发现。如在肩胛间区叩浊，闻及湿啰音，则对诊断参考意义大。
3.特殊表现
3.1 变态反应性表现 亦称结核性风湿症。多发于青少年女性，以四肢大关节损害为主，可有皮肤损害，常伴低热。水杨酸治疗无效。
3.2 无反应性结核 又称结核性败血症。严重损害网状内皮系统，表现为持续高热，骨髓抑制或类白血病反招生简章应。见于免疫极度抑制的患者。肺部为血播型肺结核的表现，但症状和X线常不典型。
3.3 “非寻常”的实验室所见 ①血象异常：如贫血,粒细胞减少甚至三系减少,类白血病反应等；②肝功能损害：如胆红素异常,转氨酶、碱磷酶、γ-GT增高；③电解质异常：如低钠、低氯血症等。
五、肺结核诊断
1.诊断方法
1.1病史和症状体征
1.2影像学诊断
1.2.1 X线检查 X线检查是诊断肺结核的必要手段，对了解病变部位、范围、性质以及其演变和选择治疗具有参考意义。典型X线改变具有诊断价值。早期渗出性病灶呈云絮状，干www.med126.com/sanji/酪性变时密度增高，但边缘常模糊，并可出现急性空洞（无壁)。淋巴结肿大有结节型（边缘光整)及炎症型（边缘模糊)。原发综合征表现为肺内原发灶、淋巴管炎和肿大的肺门或纵膈淋巴结组成的哑铃状病灶。急性血播型肺结核表现为散布于两肺野、分布均匀、密度和大小相近的粟粒状阴影。亚急性和慢性血播型肺结核多局限于两上肺，趋于增生性改变，大小和密度不一致。继发型肺结核的X线表现复杂多变空洞薄壁、张力性空洞及慢性纤维性空洞等。但是，X线诊断肺结核不具特异性。
1.2.2 CT检查更优越
1.3 结核菌检查 痰中找到结核菌是确诊肺结核的主要依据。可用涂片法、集菌法和培养法。
1.4 纤支镜检查 可提供病理诊断依据。对诊断支气管内膜结核意义更大。
1.5 结核菌素试验 主要用于结核感染的流行病学调查。弱阳性反应由于接种卡介苗或非典型分枝杆菌感染；中度阳性表示结核菌感染。在我国，成人结素阳性反应无诊断意义;相反，阴性反应较阳性反应之于鉴别诊断更有意义(按应除外结核早期、免疫抑制等情况)。“二期试验”阴性可肯定排除结核菌感染。淋巴结结核和结核性性膜炎强阳性反应多一些。强阳性并不一定代表结核具有活动性。3岁以下儿童结素试验阳性，提示活动性肺结核。
2. 肺结核的诊断程序
3. 肺结核分类标准和诊断要点
3.1 结核病分类和诊断要点
3.1.1原发型肺结核 包括原发综合征、肺门或纵膈淋巴结结核。多见于儿童或青少年。
3.1.2 血型播散型肺结核 包括急性、亚急性或慢性血型播散型肺结核三型。多见于儿童。
3.1.3 继发性肺结核 是继发性肺结核最常见的类型。多见于成人。
3.1.3.1 浸润性肺结核
3.1.3.2 空洞性肺结核 由于空洞长期不愈，病灶吸收、修复与恶化、进展交替发生所致。此型痰结核菌常阳性，为重要传染源。由于纤维组织广泛增生，肺组织大量破坏，肺功能损害严重。
3.1.3.3 结核球
3.1.3.4 干酪性肺炎
3.1.3.5 纤维空洞性肺结核
3.1.4 结核性胸膜炎
3.1.5 其他肺外结核
3.1.6菌阴肺结核
3.2 痰菌检查记录格式 方法有涂片、集痰、培养，分别记录为“涂”、“集”、“培”。阴性、阳性分别以（-)、（+)表示。
3.3 治疗状况记录
3.3.1 初治
3.3.2 复治
3.4 肺结核的记录方式：按结核病分类、病变部位、范围，痰菌情况、化疗史程序书写。
如：原发型肺结核 右中 涂（-)，初治。
六、鉴别诊断
1. 肺炎 难以鉴别时应先普通抗炎2～3周。
2. 慢性阻塞性肺疾病
3. 支扩
4. 肺癌 应注意两者可并存。
5. 肺脓肿
6. 纵隔和肺门疾病
7. 其它发热性疾病
七、结核病的化学治疗
1. 化疗的原则：
原则 早期、联合、适量、规律、全程、督导用药。
药物 全杀菌剂：异烟肼、利福平、利福贲丁等；半杀菌剂：链霉素（碱性环境下杀菌)，吡嗪酰胺（酸性环境下杀菌)；抑菌剂：常用有乙胺丁醇、对氨水杨酸、氨硫脲等。
2. 化学治疗的主要作用
3. 化学治疗的生物学机制
4. 常用抗结核病药物
常用药物不良反应
INH（H) 周围神经炎、中枢神经系统中毒、肝脏损害等。
SM（S) 第8对脑神经损害、过敏反应。
RFP（R) 消化道不适、短暂性肝损。
EMB（E) 胃肠道反应、球后视神经炎（视力减退、视野缺损、中心盲点、红绿色盲等)。
5. 统一标准化学治疗方案
5.1初治涂阳肺结核治疗方案
5.1.1 每日用药方案：强化期/巩固期 2HRZE/4HR
5.1.2 间隙用药方案 ：2H3R3Z3S3/4H3R3
5.2 复治涂阳肺结核治疗方案
5.2.1 每日用药方案：强化期/巩固期 2HRZSE/4-6HRE
5.2.2 间隙用药方案 2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3
5.3 初治涂阴肺结核治疗方案
5.4 每日用药方案（1)强化期；（2)巩固期 2HRZ/4HR
5.5 间隙用药方案 2H3R3Z3/4H3R3
5.6 耐药肺结核
5.7 板式组合药和复合固定剂量组合药
6. 其他治疗
6.1 对症治疗
6.1.1 减轻中毒症状
6.1.2 处理咯血，防止窒息 应保持气道通畅，鼓励轻咳排血痰，积极有效地止血。一旦发现窒息先兆，应立即抢救。迅速取倒立位，挖除口、鼻积血块，吸出呼吸道内的积血。气管插管是保持气管通畅的有效措施。止血药物可选用垂体后叶素、普鲁卡因、立其丁、云南白药等。垂体后叶素疗效确切,但禁用于高血压、冠心病及孕妇。注射过快可引起恶心、便意、心悸、面色苍白等不良反应。
7. 糖皮质激素在结核病的应用
8. 肺结核的外科手术治疗
八、肺结核与相关疾病
1. HIV/AIDS
2. 肝炎
3. 糖尿病
4. 硅沉着病
九、结核病控制策略与措施
1. 全程督导化学治疗
2. 病例报告和转诊
3. 病例登记和归口管理
4. 卡介苗接种
5. 预防性化学治疗
