第十章 泌尿系统疾病

实验目的

1．掌握急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎的病理变化及其临床表现，热悉新月体性肾小球肾炎的病变及临床表现。

2．掌握急性肾盂肾炎、慢性肾盂肾炎的病理变化及其临床表现。

3．熟悉肾细胞癌、肾母细胞瘤及膀胱癌的病理特点。

实验内容

一、大体标本

  见上表。

二、组织切片

1．急性肾小球肾炎(acute diffuse proliferative glomerulonephritis)119^＃

 (1)低倍镜观察：多数肾小球体积增大毛细血管丛内因系膜细胞及血管内皮细胞增生生而细胞数目增多，毛细血管腔受压闭塞，部分肾小球囊内有少量中性白细胞及纤维素渗出物。

 (2)近曲小管上皮细胞肿胀，胞浆颗粒状(浊肿)，少数肾小管腔内含有红染均质的蛋白物质(透明管型)，有些肾小管腔内可见红细胞。

 (3)肾间质血管充血，有少量淋巴细胞和中性白细脑浸润。

 (4)试问：其大体形态有何改变?临床可能出现哪些表现?

2．快速进行性肾小球肾炎(rapidly progressive glo~erulonephritis)120-1^＃

 (1)部分肾小球囊壁增厚，上皮细胞增生、纤维化，形成上皮性、纤维性新月体或环状体，球囊腔变窄。部分新月体和环状体与毛细血管丛粘连而使球囊腔闭塞；有的肾小球显纤维化，有的肾小球毛细血管丛由于纤维化而呈分叶状。

 (2)部分肾小球呈代偿性肥大，相应肾小管代偿性扩张，腔内含有透明管型或红细胞。

 (3)间质纤维组织增生，血管充血，有淋巴细胞浸润。

 (4)根据镜下改变解释临床主要表现。

3．慢性肾小球肾炎(chronic glomerulonephritis)121^＃

 (1)多数肾小球明显纤维化，玻变；部分肾小球尚遗留有纤维性新月体或环状体病变，病变肾小球相对集中，相应肾小管萎缩消失。

 (2)少数肾小球呈代偿性肥大，相应肾小管明显扩张，腔内含有透明管型。

 (3)间质广泛纤维组织增生，血管扩张充血及较多淋巴细胞浸润。

 (4)根据镜下病变，试联系其大体形态有何改变?临床可能出现哪些表现?如何解释？

4．急性肾孟肾炎(acute pyelGephritis)122^＃

 (1)低倍镜观察：见肾组织内病变呈灶性，主要分布在肾皮质(为什么?)，累及肾小球及肾小球周周间质。

 (2)病灶区肾间质中可见明显充血，水肿，大量中性白细胞浸润；部分区域肾小球、肾小管坏死，肾小球结构模糊，肾小管崩解，大量中性白细胞浸润。

 (3)间质血管充血，肾小管内可见各种管型。

 (4)试问：此病临床可出现何表现?

5．慢性肾盂肾炎(chronic pyelonephritis)123^＃

(1)低倍镜观察：肾脏正常组织结构破坏。病变呈不规则片状分布。

 (2)病变区肾小管萎缩或消失，肾小球纤维化、玻变；部分肾小管代偿性扩张、腔内含有红染均质胶样蛋白物质，似甲状腺滤泡胶样管型，部分肾小球呈代偿性肥大。

 (3)肾间质(包括皮质、髓质)的纤维组织明显增生，血管壁增厚，淋巴细胞、浆细胞、单核细胞和少量中性白细胞浸润。

 (4)试与慢性肾小球肾炎比较病变和临床有何区别。

 6．肾细胞癌(renalcell carcinoma)124^＃

 (1)低倍镜观察：肾脏正常组织结构已破坏，为癌组织取代。部分切片中可见癌组织压迫周围组织形成假包膜。

 (2)高倍镜下观察：绝大部分癌细胞体积大，境界清楚，胞浆清亮而透明，排列成小团状，条索状或腺管状，核圆形或椭圆形，位于胞体中央或偏位。

 (3)癌组织内纤维间质很少，但毛细血管很丰富。

 (4)思考题：肾腺癌可呈现哪些临床表现？ www.med126.com;

 7．膀胱移行细胞癌(transitionalcell carcinoma Of the bladder)37^＃

 (1)大体观察：癌组织蓝染，呈乳头状结构。

 (2)低倍镜下观察：癌组织呈乳头结构，由分化较好的移行上皮组成。乳头细长，纤维血管间质构成乳头的轴心，表面为癌细胞覆盖，有处可见癌细胞向深部浸润性生长，呈实体巢状结构。

 (3)高倍镜下观察：癌细胞为梭形或柱状，排列紊乱，极向消失，癌细胞胞浆淡红，边界不清，核圆形、椭圆形或梭形，淡染，可见核仁，有核分裂。

 (4)间质血管充血、淋巴细胞，浆细胞浸润。

 (5)思考题：膀胱癌可出现哪些临床表现?

三、临床病理讨论(十一)

 患者：韦XX，男，28岁，2001年7月25日入院。主诉：反复浮肿8个月，呼吸困难，  四肢抽搐1小时。

 现病史：患者2000年12月开始眼睑及下肢浮肿，未加注意，直到2001年2月就诊。查小便蛋白（++)，血压为235/182mmHg，诊断为慢性肾炎，经治疗好转，近10天小便少，2～3次/日，每次200ml，食欲差，一小时前因呼吸困难，四肢抽搐急诊入院。

 既往史：无急性肾炎及咽喉痛病史。

 体查：T：37.4℃、R：28次/分、P：120/分、BP：182/106mmHg，神志清合作，呼吸促而深长，面部高度浮肿，双下肢凹陷性水肿，心律为112次/分，化验：NPN 51mmol/L，T—C02：8mmol/L。

 留医经过：入院后给予纠正酸中毒、降血压、利尿等治疗，病情反反复复，时好时坏，曾出现心力衰竭，经抢救好转。8月29日病情恶化，颜面四肢高度浮肿，每日尿量300ml，NPN：38mmol/L，T-C02：8mmol/L，尿蛋白(++)，BP：167/106mmHg，虽经积极治疗，病情仍日趋严重。9月14日起嗜睡，9月17日呼吸促而深长40次/分，端坐呼吸，双肺闻干、湿性罗音，口唇轻度发绀，经用强心药未见好转，大便解出少许黑褐色粘液，查大便潜血(+++)，11时呈潮式呼吸，心率减慢，随即呼吸心跳停止死亡。

 尸解所见：

 体表检查：全身明显浮肿，腹部隆起，腹腔内有淡黄色澄清液体约500ml，胸腔内两肺与胸壁广泛性纤维粘连。

 各脏器病变：

 1．肾：两肾明显缩小，左肾重47克，右肾重52克(正常两侧共重390克)，表面呈细颗粒状。切面皮质明显变薄(厚约0.2cm)。

 镜下：大部分肾小球纤维化，所属肾小管萎缩，仅少数肾小球呈代偿性肥大，肾小管扩张，小管上皮浊肿，腔内可见蛋白管型，间质纤维增生，其中散在淋巴细胞浸润，叶间动脉内膜纤维组织增生、壁增厚入球小动脉壁透明变性。

 诊断：慢性肾小球肾炎

 2．心：增大为死者右拳1.5倍，重305克(正常250~300克)心室肌壁左侧厚1cm，心腔扩大，右侧厚0.2cm各瓣膜均菲薄而透明，升主动脉内膜见个别黄色突起斑块，心冠状动脉前降支管壁呈偏心性增厚。

 镜下：心肌纤维分散，间质水肿，冠状动脉前降支一侧管壁明显增厚，管腔狭窄，内膜 纤维组织明显增生及类脂质沉积。主动脉内膜灶性纤维组织增生，透明变性及胆固醇沉着。

 诊断：左心室肥大扩张

 3．肺：两肺明显肿胀，表面附着多数纤维条索，肺膜有多数斑点状出血，尤以左肺下叶为明显，肺切面淡红色挤压时有多量淡红色泡沫状液体流出，气管内有多量泡沫样痰液，喉头轻度水肿。

 镜下：肺泡壁毛细血管及肺静脉分支扩张充血，肺泡腔内充满淡红色的水肿液，部分肺泡壁内充满红细胞。

 诊断：肺淤血，肺水肿

 4．胃肠道：胃粘膜稍肿胀，见散在斑点状出血，小肠及结肠粘膜皱折加宽，明显肿胀， 半透明，粘膜面见散在出血点。

 镜下：肠壁粘膜下层及肌层水肿，尤以粘膜下层为明显。

 诊断：出血性胃肠炎

 5．脑：蛛网膜下腔液体增多，脑回轻度加宽，小脑扁桃体有轻度压迹。

 镜下：脑实质内血管间隙扩张。

 诊断：高血压性脑病

 讨论题

 1．写出病理诊断。

2．结合临床及尸解所见，分析死者疾病的发生发展经过(说明临床表现及尸解各脏器变化是如何发生的)。

3．患者的主要病症及死亡原因是什么?