单位及科室

南方医科大学南方医院医学影像教研室

教师姓名

曾行德

技术职务

教授

课程名称

影像诊断

及

投照技术学

教材版本

影像诊断及投照技术学(一医大版)

曾行德主编

授课方式

讲大课

授课内容

  第三章  X线诊断学（放射诊断学) 

第二节  循环系统X线诊断

学 时

2

专业年级

影像工程本科2002年级(85人)

教学日期

 2005年3 月16日

主要内容（按教学大纲要求)

一、循环系统X线检查的作用、限制和方法。

二、正常心、大血管X线表现。

三、心、大血管异常X线表现（心、大血管基本病变X线表现)。

四、心、大血管疾病X线表现。

教学目的 与  要  求 

目的：通过学习弄清心、大血管系统的检查方法，正常、异常和疾病的X线表现。

要求：会认识心、大血管系统正常X线表现，了解心、大血管系统异常X线表现，基本掌握心、大血管系统典型病例的X线表现。

重 点

难 点

重点：心、大血管系统典型病例的X线表现。

难点：心、大血管系统典型病例的鉴别诊断。

主  要  教

学  媒  体

ＣＡＩ课件、模型、板书

主  要  外

语  词  汇

Rheumatic heart disease   Hypertentive heart disease   Chronic pulmonary heart disease   Pericardial effusion  Mitral stenosis  Mitral stenosis and insufficiency  Circular changes of  lungs

有关本课题的新进展

1、  心、大血管系统ＣＴ和ＭＲＩ的临床应用。

2、心、大血管系统介入治疗新进展简介。

复习思考题课堂测试题

1、  心、大血管系统X线检查的作用、限制和方法有哪些？

2、  简述心、大血管系统正常和异常X线表现。

3、简述心、大血管系统常见疾病的病理、临床和X线表现。

教研室审查意 见

经过试讲，同意授课

医学影像教研室

备 注

教案内符号： 重点   难点 新进展 板书

授  课  内  容

方法、手段、时间

课 堂 设 计

一、教学法：采用过程参与式和疾病中心式教学法。①讲解检查方法和选用原则时、启发同学们回顾总论学习内容，并结合心及大血管系统影像学检查的新进展，阐述各种影像学检查的优缺点并引出比较影像学的内容，以利于同学们正确掌握选用原则。②ＣＡＩ课件结合模型和板书，精讲心及大血管系统正常及基本病变的X线表现。③采用疾病中心式教学法讲解心及大血管系统疾病。此次课程内容较难，应突出重点内容的讲解。

二、手段：以ＣＡＩ课件为主、辅以模型讲解，重点内容板书说明。

三、时间分配：（一)检查方法及选用原则5分钟。（二)心及大血管系统正常X线表现讲课和实习35分钟。（三)基本病变X线表现35分钟。（四)小结5分钟。

第一节 检查方法

一、Ｘ线检查

（一)  作用：循环系统自然对比较好，较适合X线检查。特别是心及大血管造影、是循环系统诊断的金标准。介入放射学的发展，更扩大了X线检查检查的作用。

（二)  限制：循环系统自身的自然对比较差，故普通检查只能根据心及大血管的形态、大小、位置及搏动来判断疾病。

（三)   方法

１、 普通检查

（1)Ｘ线平片：常用。①摄影时应摄正位及左侧位，根据需要摄左、右前斜位等②心及大血管摄影、应采用《远达高千伏X 线摄影》。要求120 Kvp -150Kvp电压，200cm。（2)透视：一般用于①多方位观察心及大血管②观察心及大血管的功能变化③介入治疗的导向和监视等。

２、 特殊摄影：只应用远达高千伏X 线摄影。其它摄影基本不用。

３、 造影检查

心血管造影（cardioangiography)：（1)选择性心腔及冠状动脉造影（2)主、肺动脉造影（3)进行介入治疗。

二、循环系统正常X线表现

（一)正常心及大血管X线表现

1、后前位（病人前面贴片)：（1)心弓界 左3，右2（2)名词 心尖心腰，相反搏动点和心包脂肪垫。

2、右前斜位（病人前面贴片，向左转45⁰-60⁰)：（1)心弓界 前3或4，后2和下腔静脉（2)名词 心前间隙，心后间隙和食管左心房压迹。

3、左前斜位（病人前面贴片，向右转60⁰)：（1)心弓界 前3，后2和下腔静脉（2)名词 心前间隙，室间沟和主动脉窗。

4、左侧位（病人左侧贴片)：（1)心弓界 前3，后2和下腔静脉（2)名词 心后间隙和食管前下间隙。

（二)正常心及大血管搏动的X线表现

心室6-8mm，主动脉5-6mm，肺动脉3-4mm，右心房1-3mm。

（三)影响心脏及大血管的生理因素

1、体型：●横位心 矮胖人，心呈横位，心纵轴与水平面的夹角＜45⁰，心胸比值0.50-0.52。●垂直心 瘦长人，心呈水滴状，心纵轴与水平面的夹角＞45⁰，心胸比值＜0.50。●斜位心 常人体型，心呈斜位，心纵轴与水平面的夹角约等于45⁰，心胸比值约等于0.50。

2、年龄：幼儿心呈球形，成人心呈斜形，老人心呈横位。

3、呼吸：呼气时、膈肌升高，心呈横位。吸气时、膈肌降低，心呈狭长形。

4、体位：卧位时、膈肌升高，心呈横位。立位时、膈肌降低，心形恢复常态。

三、循环系统异常X线表现（心及大血管基本病变X线表现

)

（一)  心及大血管的测量方法

心及大血管的测量方法很多，常用的有心胸比率法。●方法：心横径除以胸腔横径，再乘100，即得心胸比率。若不乘100，则心胸比值。●正常心胸比值：0.5，最大不超过：0.52。●心脏增大分度：轻度增大，心胸比值0.51-0.55；中度增大，心胸比值0.56-0.60；重度增大，心胸比值＞0.60。

（二)心及大血管增大的X线表现

1、左心室增大X线表现

●后前位：（1)左心室弓延长，向左下突出。（2)相反搏动点上移。

●左侧位及左前斜位：（1)左心室弓延长、向后突出，心后间隙变窄、消失、甚至与脊柱重叠。（2)左侧位见食管前下三角变窄、消失。（3)左前斜位室间沟向前下移位。

2、右心室增大X线表现

●后前位：（1)右心室膈面延长，心左下缘向左突出，心尖上翘。（2)肺动脉段突出，相反搏动点下移。

●左侧位及左前斜位：（1)右心室弓延长、向前突出，心前间隙变窄、消失。（2)左侧位见心前与胸骨接触面＞胸骨角至前肋膈角连线的1/2。（3)左前斜位室间沟向前下移位。

3、左心房增大X线表现

●后前位：（1)左心缘出现4个弓，向左心耳突出。（2)心底密度增高，出现双重影（3)右下心缘出现双心房影（4)降主动脉左移。（5)支气管分叉角度增大。

●左侧位及右前斜位：（1)左心房段延长、向后突出，心后间隙变窄、消失、甚至与脊柱重叠。（2)食管钡餐检查见食管受压、移位或与脊椎重叠。（3)左前斜位见左心房段向后上突出，主动脉窗变小。

4、右心房增大X线表现

●后前位：（1)右心房段延长、向右及上突出。（2)右心房高度＞心高1/2。

●左前斜位：右心房延长，向前上突出，右心前房室交界处成角。●右前斜位：心后下缘右心房段向后突出。

5、心脏普遍增大X线表现

●后前位及左侧位：各房、室增大的综合表现。

●心包积液：其外形似各房、室增大，故归属此类。

6、主动脉形状和密度改变X线表现

●后前位：（1)升主动脉向右突出。（2)主动脉结升高、向左突出。（3)主动脉宽度增加、迂曲和延长。（4)常见主动脉弓钙化、呈弧形或线形等

●左前斜位：主动脉宽度增加、迂曲和延长，主动脉窗扩大。

（三)肺循环异常的X线表现

1、肺充血（pulmonary  plethora)

●病理：肺动脉内血液过多充盈。

●病因：心内左向右分流病变，全身血液循环增多病变等。

●X线表现：◎肺动脉主干及其分支增粗，但边缘清楚◎肺门舞蹈◎晚期出现肺动脉高压。

2、肺少血（pulmonary oligemia)

●病理：肺动脉内血液充盈过少。

●病因：三尖瓣病变，紫绀型四联症和肺动脉瓣狭窄等。

●X线表现：◎肺动脉主干及其分支细、少和稀疏，但边缘清楚◎肺野过度增高◎严重病例肺野出现网状肺纹理（侧枝循环形成)。

3、肺淤血（pulmonary  passive  congestion)

●病理：过多血液淤滞在肺静脉内。

●病因：二尖瓣病变，左心衰竭和心肌病变等。

●X线表现：◎肺静脉压＞1.33Kpa则产生肺淤血。X线表现为两肺门及肺纹理增粗、增多和模糊，上肺门比下肺门粗，上肺纹理比下肺纹理粗（肺血再分配)◎肺静脉压＞3.33Kpa则产生肺间质水肿◎晚期肺静脉压进一步升高则产生肺实质水肿（肺泡性水肿)。

4、肺动脉高压（pulmonary hypertension)

●病理：肺动脉主干的收缩压＞4.0Kpa或平均压＞2.7Kpa则形成肺动脉高压。

●病因：肺动脉高压分高流量性肺动脉高压（如心内大分流量左向右分流病变等)和阻塞性肺动脉高压（如肺原性心脏病等)。

●X线表现：◎肺动脉段突出◎肺动脉主干及其大分支增粗、周围肺动脉变细，称肺门截断现象或残根征◎右肺动脉干直径＞15mm◎肺门动脉搏动增强，称肺门舞蹈◎晚期右心室增大。

四、心及大血管疾病X线表现

（一)   风湿性心脏病（Rheumatic heart disease)

风湿性心脏病分急性或亚急性心脏炎，慢性风湿性瓣膜病。急性或亚急性心脏炎部分病例出现心影增大，心包积液和肺淤血，但定性困难。慢性风湿性瓣膜病常见为二尖瓣病变。

1、二尖瓣狭窄(Mitral  stenosis)

（1)病理：二尖瓣狭窄时、左心房内血液淤积而扩大，进而、肺淤血，右心室淤血、扩大。左心室及主动脉少血而萎缩。

（2)X线表现：●肺淤血●心影增大呈二尖瓣型（梨形)●左心房及右心室增大●左心室及主动脉萎缩而稍小。

2、二尖瓣狭窄(Mitral  stenosis  and  insufficiency)

（1)病理：二尖瓣狭窄及关闭不全时、除有二尖瓣狭窄表现外，左心室为克服新排血量不足而增加活动，故左心室及主动脉不萎缩，左心室反而增大。

（2)X线表现：●肺淤血●心影增大呈二尖瓣型（梨形)●左心房、左心室及右心室增大●主动脉正常或稍小。

（二)   高血压性心脏病（Hypertentive heart disease)

（1)病理：原发性和继发性高血压时、左心室负担加重而肥厚，主动脉受血多而扩大、钙化。

（2)临床：症状有头痛、头晕和心悸。体检有血压高，左心室增大和主动脉瓣第二音亢进等。

（3)X线表现：●一般肺血组成，当左心衰竭时、出现肺淤血●心影增大呈主动脉型●主动脉增宽、迂曲、延长，有时钙化●左心室增大●左心腰相对凹陷。

（三www.med126.com/yishi/)慢性肺原性心脏病（Chronic pulmonary heart disease)

（1)病理：慢性阻塞性肺部疾病时、肺循环阻力增加，产生肺动脉高压及右心室负担加重而肥厚，主动脉受血多而扩大、钙化。

（2)临床：症状有咳嗽、咳痰、呼吸困难和劳累后心悸。体检有慢性支气管及肺气肿体征等。

（3)X线表现：●一般肺血组成，当左心衰竭时、出现肺淤血●心影增大呈主动脉型●主动脉增宽、迂曲、延长，有时钙化●左心室增大●左心腰相对凹陷。

（三)心包积液（Pericardial effusion)

（1)病理：心包因结核、化脓、外伤和肿瘤等原因引起心包分泌增加而心包腔内积聚液体，形成心包积液。

（2)临床：症状有发热、疲乏、心前区疼痛和心包填塞如呼吸困难、水肿等。体检有颈静脉怒张，心界扩大，心音遥远等。

（3)X线表现：●两肺少血，肺野清晰●心影普遍增大呈烧瓶形●上腔静脉增宽，心底增宽，动脉影相对变短●各心弓界消失●心搏动减弱或消失。

小  结

一、心及大血管系统的影像检查方法中，最常用是X线和超声检查，其它影像学检查也常应用。如何选用影像学检查方法呢？，原则上应以X线平片为基础，根据需要选用其它影像学检查方法，一般首选超声。

二、心及大血管系统正常影像学表现必须弄清和记住，它是学习心及大血管X线诊断学的基础。

三、心及大血管系统基本病变重点应掌握其病理、临床和X线表现。

四、心及大血管系统疾病重点掌握风湿性心脏病。其它疾病也应了解。

复习题

见教案首页

参考书

张雪林，主编。医学影像学。北京：人民卫生出版社，2001，177-214

预  习

消化系统X线诊断学

循环系统影像学检查方法很多，结合ＣＡＩ课件及板书，重点讲解X线检查。联系既往学过的内容，注意启发式讲解。

循环系统正常X线表现采用ＣＡＩ课件、模型和板书对比讲解。应密切结合解剖学与生理学讲解，故应注意启发式。讲解中应讲透重点及难点如不同体位X 线表现。

循环系统基本病变讲解中，ＣＡＩ课件和模型应紧密结合，讲解还应注意启发式，使学员回顾过去学过的病理，进而理解X线影像所代表的病理基础。结合临床实际病例阐述X线的同影异病和同病异影问题。

循环系统疾病讲解中，采用疾病中心教学法。在同学们预习的基础上，教师用ＣＡＩ课件和板书、紧密结合同学们理解程度，针对性讲解，还应注意启发式，使学员回顾过去学过的病理与临床知识，进而理解X线影像所代表的病理基础和疾病。讲解中、还应结合临床实际病例加深同学们的理解。