单位及科室

第一军医大学南方医院影像教研室

教师姓名

马著彬

技术职务

教授

课程名称

影像诊断学

教材版本

医学影像学(七年制)张雪林主编

授课方式

讲大课

授课内容

第9章第1--4节 骨关节正常、基本病变X线表现,骨伤。

学时

2

专业年级

临床医学专升本2004年级(220人)

教学日期

 2004 年 12  月 23 日

主要内容（按教学大纲要求)

1. 骨关节系统X线检查的作用、限制和方法。影像学检查新进展及选用原则

2. 骨关节系统正常X线表现及基本病变X线表现

3. 骨关节外伤（补充异物定位及火器伤骨折特征)

4. 颈椎病和腰间盘脱出

教学目的 与  要  求 

通过学习达到会选用影像学检查www.med126.com/pharm/的方法，认识骨关节正常、基本病变、骨外伤和椎间盘病变的X线表现

重 点

难 点

重点是１、影像学检查方法和选用原则。２、正常和基本病变X线表现。３、骨折和脱位的X线诊断。

难点是椎间盘病变的ｘ线诊断和基本病变X线表现。

主  要  教

学  媒  体

尸骨标本、示教片、ＣＡＩ课件、板书

主  要  外

语  词  汇

bone and joint osteoporosis osteomalacia   destruction of bone   hyperostosis   periosteal proliferation  necrosis of bone  fracture dislocation

of joint  intervertebral disc diseases

有关本课题的新进展

１、ＣＴ和ＭＲＩ综合应用于骨伤的早期诊断和结构复杂部位的诊断

２、骨质疏松检查方法的进展

复习思考题课堂测试题

１、骨关节常用的影像学检查方法有哪些？如何选用？ ２、阐述正骨关节正常和基本病变的X线表现。 ３、骨折和脱位有哪些Ｘ线表现 ？   ４、颈椎病和腰间盘脱出有哪些Ｘ线特征？

教研室审查意见

经过试讲，同意授课

医学影像教研室

备 注

教案内符号：   重点    _----------难点  新进展    △板书

授  课  内  容

方法、手段、时间

课 堂 设 计

一、教学法：采用过程参与式与疾病为中心教学法。①概述选用原则。②精讲正常和基本病变Ｘ线表现。③自学骨折、脱位、颈椎病和腰间盘脱出的Ｘ线诊断，但应指出重点。④补充讲解火器伤骨折特点及异物定位方法。

二、手段：以ＣＡＩ课件为主、辅以尸骨标本、示教片展示，重点内容板书说明。

三、时间分配：（一)检查方法及选用原则５分钟。（二)Ｘ线正常线表现１５分钟。（三)基本病变Ｘ线表现２０分钟。（四)自学及指出重点３５分钟。（五)小结5分钟。

第一节   Ｘ线检查的作用、限制和方法，新进展及选用原则

一、作用：骨伤诊断的依据，骨病定位、定量及部分定性。、二、限制：早期、深在和软组织病变的发现和定性较难。

三、方法：（一)普通检查：１、透视，２、摄影  常用。

   （二)特殊摄影：很少用。

   （三)造影检查：血管造影为介入治疗作准备。

   （四)新进展：ＣＴ、ＭＲＩ、USG和核素。

   （五)选用原则：平片为基础，根据需要选用其它。

第二节  骨与关节正常X线表现

一.   骨的结构与发育

骨细胞：成骨细胞、破骨细胞和骨细胞。

（一)骨的结构   有机成分：胶原纤维、粘多糖。

骨基质

  无机成分：钙、磷等。

  密质骨：哈、伏氏管及哈氏骨板。

骨的剖面结构

松质骨：骨小梁及骨髓(造血和脂肪组织)。

（二)骨的发育

膜性化骨：颅盖骨、面骨。

１、骨化 软骨内化骨：四肢骨、躯干骨、颅底骨和筛骨。

混合化骨：锁骨、下颌骨。

2、 生长：成骨→破骨→塑型。

（三)影响骨发育的因素

1、骨的形成过程：成骨细胞分泌有机质→成骨细胞埋于有机质、变为骨细胞→形成骨样组织→钙磷等矿物质沉淀其中→骨组织。

2、影响骨发育的因素如内分泌、代谢和维生素等。

二、长骨

（一)小儿骨骼

→骨干（diaphysis)：骨皮质，骨髓腔，骨内、外膜。

→干骺端（metaphysis)：薄层骨皮质，骨松质，临时钙化带。

→骨骺（epiphysis)：骺软骨，继发（二次)骨化中心。

→骺板(epiphyseal plate):又称骺盘、骺线。骨骺线遗迹。

（二)骨龄（bone age)：继发骨化中心出现和与干骺端完全融合的年龄称骨龄。骨龄表。诊断内分泌疾病和法医判断年龄用。

（三)成年骨骼：１、骺线消失形成骨端。２、骨端出现粗隆或结节。３、成年骨骼的正常变异（子骨和副骨)。

三、四肢关节

（一)解剖关节的组成：骨端、关节软骨和关节囊。

（二)X线表现：１、骨端含关节面及其下骨松质。２、关节间隙含关节腔、液及软骨，纤维板。３、关节囊：囊、骨端周围的软组织与关节间隙的密度相似。４、随年龄增长关节间隙变窄。

四、脊柱

（一)解剖组成：脊椎（vertebra)和椎间盘（intervertebral disk)。脊柱四个弯。

（二)X线表现：脊椎（椎体及椎弓),椎间隙和椎旁软组织。

（三)常见变异：骶椎腰化或腰椎骶化，脊椎裂。

第三节  基本病变X线表现

一、骨骼的基本病变

（一)骨质疏松（osteoporosis)

１、病理：单位体积骨量减少。

２、X线表现：:细、低、薄、宽、少、折。

３、临床意义：（1)广泛性见于老年、绝经后，内分泌及代谢障碍等。（2)局限性：废用和神经营养障碍等。

（二)骨质软化（osteomalacia)

1、病理：单位体积骨无机物减少，类骨组织增多。

2、X线表现：似骨质疏松、但结构模糊，变形，假性骨折。

3、临床意义：维生素D缺乏症，肾性骨病，氟中毒等。

（三)骨质破坏（destruction of bone)

1、病理:局部骨质为病理组织代替而造成的骨组织消失。

电子幻灯20分钟

适当板书5分钟

结合ＣＡＩ课件，尸首剖面标本及示教片讲解

解剖和组织胚胎学因为是复习既往学过的内容，所以、注意启发式讲解

采用对比讲解：ＣＡＩ课件、尸骨标本和示教片讲解。因是解剖学与影像结合讲解，故应注意启发式。

电子幻灯10分钟

适当板书5分钟

骨骼基本病变是难点，采用过程参与教学法、注意启发式，并结合实际病例讨论、讲解，提高趣味性。

授课内容

方法、手段、时间

2、X线表现:局限性骨密度减低,骨小梁稀疏或骨质缺失，皮质破坏表现为筛条状(哈氏管周围破坏)或虫蚀状(皮质表面)。急炎或恶瘤骨破坏边不清；慢炎或良瘤骨破坏边清，膨胀、硬化环。

3、临床意义:炎症、肉芽肿，肿瘤和瘤样病变等。

（四)骨质增生硬化（hyperostosis and osteosclerosis)

1、病理：单位体积骨量增多。

2、X线表现：与骨质疏松表现相反。

3、临床意义：（1)广泛性见于内分泌或代谢障碍如甲低，中毒性疾病如氟中毒等。（2)局限性见于慢性炎症、肿瘤和外伤等。

（五)骨膜增生（periosteal  proliferation)

1、病理：骨膜受刺激而出现钙化或骨化。

2、X线表现：骨皮质外面出现线状、花边状、分层状、放射状、三角状钙化或骨化影，此影可与骨皮质融合。

3、临床意义：炎症、肿瘤、外伤、骨膜下出血等。

（六)骨内及软骨内钙化(caicification in bone and cartilage)

1、病理：软骨退变、缺血坏死和出血机化→钙质沉着。

2、X线表现：钙化高密度影呈点状或环状致密影，分布局限。

3、临床意义：（1)肿瘤软骨钙化。（2)骨梗塞坏死钙化。（3)关节或椎间盘软骨退变钙化等。

（七)骨质坏死（necrosis of bone)

1、病理：骨组织局部代谢停止称骨质坏死，坏死骨称死骨。

2、X线表现：坏死骨呈局限性密度增高。死骨密度高的原因有①死骨小梁表面新骨形成。②死骨压缩③死骨周围脓液、肉芽等存在而死骨密度相对高。死骨形态各异。

3、临床意义：骨结核， 慢性骨髓炎，缺血性坏死等。

（八)矿物质沉积(mineral deposit)

1、病理：重金属盐如铅、磷等进入体内沉积。多沉积于血循环丰富的干骺端。另外氟入体内刺激成骨和破骨造成骨质增生,骨质疏松和骨质软化.

2、X线表现:（1)幼儿干骺端出现一或多条横行致密线,互相平行，厚薄不一（2)氟骨症时骨小梁粗糙紊乱,骨密度增高，以躯干骨表现明显。

 3、临床意义：铅中毒、氟中毒等。

（九)骨骼变形(change of skeletal shape)

1、病理：骨骼增大、缩小或弯曲等，而致骨形态异常。

2、X线表现：全身性或局限性骨骼增大、缩小或弯曲等形态

电子幻灯10分钟

适当板书5分钟

讨论式讲解

授课内容

方法、手段、时间

改变。

3、临床意义：（1)内分泌疾病，成骨不全或骨质软化等致全身骨变形。（2)肿瘤和发育畸形等致局部骨变形。

（十)周围软组织病变(soft tissue diseases of bone periphery)

1、病理：骨周软组织出现肿胀、萎缩、积气或钙化而形成软组织病变。

2、X线表现：（1)肿胀为密度增高厚度增大等。（2)萎缩与肿胀相反。（3)积气呈条、网或圆点状低密度影。（4)钙化呈不规则形、条状或点状高密度影，钙化影与骨之间有空隙。

3、临床意义：炎症、肿瘤、外伤和先天性疾病等。

二、关节的基本病变

（一)关节肿胀（swelling of joint)

1、病理：关节囊及其周围软组织充血、水肿，出血和滑液分泌增多。

2、X线表现：关节软组织密度增高及厚度加大，层次不清，关节间隙增宽。

3、临床意义：炎症、外伤、肿瘤和出血性疾病等。

（二)关节破坏（destruction of joint)

1、病理：关节软骨及其下方的骨性关节面被病理组织所代替。

2、X线表现：（１)软骨破坏致关节间隙狭窄。（２)骨性关节面破坏致关节面局部或完全消失及骨端骨缺损。严重者可产生半脱位、变形。

3、临床意义：各种急、慢性关节炎，肿瘤等。

（三)关节退行性变（degeneration of joint)

1、病理：软骨粗糙、变薄、坏死、节裂，进而纤维组织修复，骨质增生，关节囊肥大，韧带钙化等。

2、X线表现：（１)早期见关节面模糊。（２)中、晚期见关节间隙狭窄，骨性关节面中断、不规则、硬化，边缘骨赘形成，关节面下囊性变等。

3、临床意义：（１)老年人。（２)运动员及搬运工。（３)职业病和地方病。

（四)关节强直（ankylosis of joint)

1、病理：关节破坏后，被纤维或骨组织连接。

2、X线表现：（１)关节固定而不能活动。（２)关节间隙明显狭窄或消失。（３)有骨纹理贯穿关节间隙为骨性强直，无纹理贯穿为纤维强直。

3、临床意义：各种关节炎晚期，以化脓、结核和类风湿多见。

（五)关节脱位（dislocation of joint)

1、病理：关节骨骼脱离、错位。

2、X线表现：关节骨端对位关系失常,分完全性或不完全性。

3、临床意义：外伤性、病理性和先天性。

第四节  骨关节疾病X线表现与诊断

一、骨关节外伤

（一)骨折（fracture)  

中国卫生人才网  透明线

1、长骨骨折 致密线

（1)骨折基本X线表现：①骨折线 骨皮质和骨纹理

扭曲

  骨骺分离

②骨变形：压缩、弯曲

③骨碎片：撕脱

④软组织肿胀：出血水肿所致

（2)骨折的类型：①按程度分完全或不完全

②按形态分横、斜、纵、螺旋、Ｔ和Ｙ等。

③按折片分撕脱、嵌入和粉碎等。

（3)骨折移位及对位对线

一般固定折段近侧、叙述折段远侧移位。

①骨折移位有Ａ、横移位（前后左右移位)Ｂ、纵移位（上下移位)Ｃ、成角移位（角尖所指方向为成角方向，两纵轴夹角之补角为成角大小)Ｄ、旋转移位（应包括两个关节，利于判断)。  

②折端接触称对位。成角移位称对线不良。

（4)骨折的嵌入

①折端相嵌，故折线变致密、肢体缩短。

   ②常见于股骨颈骨折，Colles骨折、椎体压缩骨折。

（5)儿童骨折的特点

①骺离性骨折（骨骺分离)。②青枝骨折。

（6)骨折的愈合

①纤维性骨痂：折后２－３天，折端模糊

   ②骨性骨痂：折后２－３周，骨痂形成（骨膜增生及骨痂托)。

   ③骨折愈合：一般２－３周，因人而异，折线消失，骨痂使皮质纹理连接，重新塑形而痊愈。

（7)骨折的并发症

①延迟愈合及不愈合：骨痂出现晚、少、稀为延迟，骨不连、端闭不愈合。

   ②畸形愈合：对位对线不良的愈合。

   ③外伤后骨质疏松：轻可恢复，重影响功能。

   ④骨关节感染：破坏、死骨。

   ⑤骨缺血性坏死：股骨头碎、密度高低不均。

   ⑥关节强直：关节周围及内粘连，形成纤维强直。

   ⑦关节退变：关节骨内折愈合后，常见关节退变。

   ⑧骨化性肌炎：肌肉骨化，引起疼痛。

（8)不同部位的骨折

①Colles骨折

   ②肱骨髁上骨折

   ③股骨颈骨折

2、脊椎骨折

（1)临床：暴力引起。因重力而致压缩骨折。好发于胸下段和腰上段，多为单椎体受累。

（2)X线表现：①椎体压缩呈楔形变，前缘皮质嵌压，断端嵌入，骨折致密。②有时可见分离的骨碎片。③脊柱后突，有时错位。④有时附件亦发生骨折。⑤一般椎间隙保持正常。

（二)关节脱位

1、临床表现：（１)好发于活动范围大，结构不稳的大关节如肩、肘等。（２)主要症状有疼痛、畸形和功能障碍。

2、X线表现

（1)基本X线表现：骨端对位关系失常。分为完全性和不完全性。常伴骨折。

（2)常见脱位：肩关节脱位，肝肘关节脱位。

（三)火器伤骨折

1、发病：战士多，好发于头部和上肢。

2、X线表现：骨折多发、粉碎性，异物存留，易感染、愈合慢。

（四)异物定位（localization of foreign body)

常用的方法有：１、正侧位照片定位法：三线交点为异物。

   ２、针刺法：在透视下施行，常用。

（五)颈椎病（cervical  disease)

1、临床特点

（１)定义：颈椎退变引起临床综合征称颈椎病。

（２)分型：①神经根型②椎动脉型③脊髓型④交感神经型。

2、X线表现

（１)顺列变化（２)钩椎关节增生（３)椎体边缘骨刺（４)椎间隙狭窄（５)椎间小关节退变（６)项韧带钙化（７)脊髓造影硬膜囊压迹加深。

（六)椎间盘脱出（intervertebral disk herniation)

1、病理：纤维环破裂，髓核脱出压迫神经根和（或)脊髓。

2、临床：好发于Ｌ_４－５，Ｌ_５－Ｓ_１，次为颈椎。症状为腰腿痛。

3、X线表现

（１)顺列变化（２)椎间隙变窄或/和不等宽（３)椎体后缘骨质增生（４)游离骨块（5)Schmori结节（6)脊髓造影压迫加深（深度＞3mm)。

本次课小结

一、线检查方法最常用是X线摄影，仍是当前国内、外的趋势。但是新技术的出现、增加了选择机会。如何选用影像学检查方法，应以X线平片为基础，根据需要选用其它影像学检查方法。

二、正常X线表现必须弄清和记住长骨、关节和脊柱X线表现。特别要弄清解剖和X线表现的异同点。

三、基本病变也应掌握常见基本病变的病理、X线表现和临床意义。

四、骨伤的重点是骨折和脱位的基本X线表现，并应掌握火器伤骨折、异物定位的要点。懂得椎间盘脱出和颈椎病的X线检查。

本次课复习题

见教案首页

参 考 书

吴恩惠，主编.放射学(下册).北京：人民卫生出版,1996．1-53,86-103

预   习

骨软骨缺血坏死， 骨关节感染，骨关节结核。

电子幻灯10分钟

适当板书2分钟

讨论式讲解5分钟

电子幻灯10分钟

适当板书2分钟

讨论式讲解5分钟

骨关节外伤是重点而不是难点。对重点部分采用以疾病为中习教学法。先将欲讲疾病用ＣＡＩ课件播出，由同学认征并作出诊断，然后教师总结要点，详细讲解理论。对非重点部分由同学自学。最后由教师辅以示教片及板书进行小结。

电子幻灯10分钟

适当板书2分钟

讨论式讲解5分钟

1、火器伤骨折的特征

2、异物定位：正侧位照片法，针刺定位切开取异物法。