新生儿和婴儿的评估

[解剖生理变化]

自出生后脐带结扎到足28d为新生儿期，出生后28d到l周岁为婴儿期。由于小儿脱离母体宫内环境生活，开始与外界环境接触，因此其解剖、生理方面在这一时期均发生了巨大的变化。

(一)外观

正常新生儿出生后皮肤红润，胎毛少，全身覆盖胎脂，肌肉有一定的张力，耳郭软骨发育良好，乳晕清楚，乳头突起，乳房有结节，足底有较深的足纹，男婴辜九已降人阴囊，女婴大阴唇完全覆盖小阴唇。

(二)皮肤、粘膜、脐带

初生时皮肤上有胎脂，皮肤薄嫩。齿龈和上腭有黄白色小斑点，俗称“板牙”。脐带一般7—10d后脱落。

(三)体温

新生儿体温凋节中枢未发育完善、皮肤薄、体表面积相对较大，容易散热；而产热则依靠棕色脂肪的代谢。

(四)呼吸系统

分娩后新生儿在第1次呼吸后啼哭，肺泡张开。新生儿和婴儿鼻腔小，鼻道狭窄，粘膜富于血管，易堵塞。胸腔较小，肋间肌薄弱，以腹式呼吸为主，呼吸运动表浅，但频率快。

(五)循环系统

出生后新生儿的血液循环发生了重大变化，心脏呈横位，左、右心室心肌厚度几乎相等；有时仍会出现经卵圆孔或动脉导管的右向左分流；血流多分布在躯干和内脏而四肢少，未梢易出现青紫。

(六)消化系统

消化道面积相对较大，肌层薄；唾液分泌及淀粉酶较少，初生时胃呈横位，贲门括约肌不发达，而幽门括约肌很发达，易溢乳。新生儿出生后12h开始排胎粪，2～3d转为正常粪便。出生后2—3d肝脏葡萄糖醛酰转换酶的活力低，易出现新生儿黄疸。

  (七)泌尿系统

出生后肾脏浓缩功能差，故所需水分比较多；同时，肾脏排磷功能差，易发生低血钙。

(八)血液系统

新生儿出生时血液中红细胞数较高，血红蛋白以胎儿血红蛋白为主，白细胞致也较高，出生后不久开始下降。

(九)神经功能

新生儿的脑相对较大，脊髓相对较长，但大脑皮质和皮质下中枢发育尚未完善，神经髓鞘没有完全形成，故常出现兴奋泛化现象。新生儿和婴儿具有特殊的神经反射：如觅食反射、拥抱反射、握持反射，新生儿时期巴氏征、克氏征反应均会出现阳性，属正常现象。

(十)免疫功能

IgG可从母体通过胎盘传给胎儿，但IgA和IgM则不足。新生儿时期网状内皮系统和白细胞的吞噬功能较弱，血清补体较低，因此新生儿和婴儿易患各种感染。

(十一)代谢

出生后数天内会因丢失较多的水分而发生“生理性体重下降”，10d后恢复,血糖较低，血钾较高。总热量的需求在出生时为313．8kJ／kg(75kal／kg)，1岁后可增至460.24kJ／kg (110kcal/kg)。

(十二)特殊生理现象

出生后2—3d新生儿会出现生理性黄疸；女婴在生后5～7d可出现少量阴道出血，为“假月经”；出生后3—5d无论男女都会出现乳房肿大。

(一)现病史

病史的采集不能满足于一次询问， 在体格检查过程中或与家属接触时作进一步补充。应询问小儿目前的健康状态 ，有无疾病，疾病的发生、发展和转归，治疗过程，以及疾病对小儿生长发育、喂养的影响。

  (二)个人史

1．母亲怀孕史  母亲怀孕时的健康状况，用药情况，孕期保健情况。

2．生产史  该小儿的胎次，是否足月，出生日期，分娩方式和分娩过程是否顺利，出生体重，出生后1min和5min的Apgar评分。

新生儿按出生体重大小分为以下4类：①极低出生体重儿：初生1h内体重不足1500g者。⑦低出生体重儿：出生体重在1500—2499g之间者。⑦正常出生体重儿：出生体重在2500-39999g之间者.④高出生体重儿：出生体重≥4000g者。

新生儿按胎龄分为以下3类：①早产儿：28周≤胎龄＜37周之间者。⑦足月儿：37周≤胎龄＜42周之间者。⑤过期产儿： 胎龄在42周以上者。

新生儿按体重与胎龄的关系分为以下3类：①小于胎龄儿：出生体重在同胎龄平  均体重的第10百分位以下的新生儿。其中胎龄已足月，但出生体重在2500g以下者称为足  月小样儿。②适于胎龄儿：出生体重在同胎龄平均体重的第10—90百分值者。③大于胎龄儿(KA)：出生体重在同胎龄平均体重的第90百分位以上的新生儿。

3．喂养史  出生后何时开始喂养，是母乳喂养、人工喂养，还是混合喂养，母乳喂养期间是否用药。人工喂养的乳制品种类和数量，喂养次数和每次喂养时的喂养量，辅食添加的月龄，添加的种类、数量，小儿的食欲，是否有喂养困难。

4．生长发育史  婴儿体重、身高、头围等体格生长指标的“达标”是否记录；婴儿的动作、语言、社会化等发育的几个标志性阶段是否达标；如抬头、坐、行走等大动作，抓物、用拇指等手指精细动作，开始说话、开始理解大人的意思等，是否进行过小儿生长发育测量，如丹佛发育筛查(DD5r)等。

5．预防接种史  初生后是否接种过卡介苗，还接种过哪些疫苗或菌苗，接种的月份，接种后有无不良反应。

6．精神状态  小儿的灵敏度和对外界刺激的反应。

7．观察父母—婴儿之间的互动关系  父母与婴儿的说话方式、抱孩子姿势、男儿的衣着、婴儿的喂养方式等，并观察婴儿对父母的语言、动作的反应。

(三)过去史

过去曾患过什么疾病，是否住院治疗影响。治疗经过，治疗结果，对小儿生长、发育是否造成影响，是否有药物过敏史。

(四)家族史

父母的年龄、职业、以及健康状况，家庭其他成员的健康状况，家族中有无遗传性疾病的病史。

(五)心理社会史

小儿的出生地、居住地，家庭结构，有重要意义的他人有哪些。婴www.med126.com/pharm/儿出生对家庭造成的影响，家长对孩子的特殊期望，并描述小儿典型的一天活动(生理活动、饮食、睡眠，娱乐)。

(一)一般测量

1．体重  体重是身体各部重量的总和，是反映营养状况最常用的指标。新生儿的体重与胎次、性别、母亲的健康情况有关。初生数天内由于摄入不足，再因胎粪及水分的丧失，呈暂时性下降，到第3—4天体重的减轻可累计达出生体重的6％～10％，一般于生后7—10d又恢复到出生体重，此为”生理性体重下降”。1岁以内小儿的体重增长用以下公式推算：

前半年：体重(kg)＝出生体重(kg)＋月龄×o．6

后半年：体重(kR)＝出生体重(kg)l ＋6x 0．6＋(月龄—6)x o．5

体重应在空腹，排大、小便后测量。婴儿一般用载重15kg的盘式杠杠测量，准确读数至16g,将婴儿卧于秤盘中央称重。

2．身长  身长是指从头顶至足底的垂直长度，是反映骨骼发育的一个重要指标。出生后前半年每月平均长2．5cm，后半年每月平均长1．5cm，1周岁平均为75cm。身高受遗传的影响较大。婴儿身长的测量采用卧位用量板测量。

3．头围  头围反映脑和颅骨的发育程度。出生时平均为34cm，前半年增长很快，约增加8cm ，后半年增加约4cm ，1岁时平均约为46cm。测量时必须将软尺零点固定于头部一例齐眉弓上绿，将软尺紧贴皮肤，绕经枕骨结节最高点会至零点。

4．胸围  胸围反映胸廓、胸背肌肉、皮下脂肪及肺的发育程度。出生时胸围比头围小1—2cm，平均为32．4cm，1岁时头围和胸围大致相等。

5．皮脂厚度  皮脂厚度直接反映营养状况。一船可测量肱三头肌、腹壁处的皮脂厚度。腹壁皮脂厚度的测量方法是：在腹部脐部旁乳头线上，以拇指和示指相距3cm，与皮肤呈90⁰，将皮肤层捏起，然后测量其上绕厚度．第1度营养不良者为o．8～0．4cm，第2度为o．4cm以下．第3度皮下脂肪几乎消失。

6．体温  注意是测肛温、还是腋温。新生儿较易出现体温不升。

7．心率  婴儿新陈代谢旺盛，同时迷走神经兴奋性低．交感神经占优势，故心率较快。新生儿心率一般每分钟约为140次，1～6个月的婴儿每分钟约为130次，6～12个月的婴儿每分钟为lIo次左右。可有生理性窦性心律不齐。

8．呼吸  新生儿呼吸一般每分钟为40～44次，婴儿每分钟为30次左右。由于呼吸肌不发达，胸腔狭小，胸廓活动范围小，呼吸时脂肌移动明显，呼吸运动一般以腹式呼吸为主。

9．血压  新生儿和婴儿测量血压必须用专用的血压计。新生儿和婴儿的血压随月龄的变化而变化较大。

(二)一般情况

1． 意识状态  清醒、半昏迷、昏迷。

  2．应人能、应物能  检查婴儿是否达到了生长、发育的几个关键点，如3个月应能用手去抓玩具；6个月可把积木从一只手换到另一只手上；9个月能用拇指和示指钳取小物。可以用DDST来检查婴儿的粗动作发育，精细动作发育，语言、社会交往能力的发育现状。

3)面色  是否有苍白、黄染、青紫、充血。

4)姿势  婴儿仰卧位时应双腿自然弯曲，外展。

（三)皮肤及附属物

1．颜色  有无黄疽，皮疹，发组，色宏沉着。·

2．弹性  营养不良者尤应注意。

3．胎记  位置、大小、颜色。

4．指甲  质地，大小，形状。注意有无杵状指，杆状指一般是先天性心脏病的征兆。

5．毛发  分布、质地。

(四)淋巴结

大小、质地，活动度：

(五)头颈部

1．头  观察其对称性，形状，测量头围，测量囱门大小，注意囱门是否有紧张、隆起、凹陷，检查骨缝闭合情况；检查有无乒乓头，用手指按压枕骨或顶www.med126.com/Article/骨中央，如有暂时内陷．放松后弹回为乒乓头，是佝偻病活动期的早期表现。如果两侧额骨、顶骨骨膜下组织堆积过多，可表现为方颅，多见于8～个月的婴儿。

2．眼  两眼间距过大提示染色体疾病；观察眼睑是否红肿；角膜是否溃疡；角膜若有色素环，提示肝窦状核变形；巩膜是否黄染，瞳孔是否等大，瞳孔对光反应是否存在；是否能够注视物体，注视时间；视线是否能够随物体的转动而转动，转动的角度。

3．耳  两耳低位提示染色体疾病；耳郭是否正常，外耳道是否有液体流出；是否能够听到声音后眨眼。

4．鼻  鼻腔是否有分泌物、堵塞、红肿；是否有鼻翼扇动。

5  口腔  口唇是否有发绀，口腔粘膜是否有溃疡、庖疹、白色斑点；是否出牙；有无舌肥大：咽喉是否有红肿。

6．颈部  颈部是否对称，头颈活动度及支撑度

(六)胸部

1．视诊  胸部呼吸运动是否对称，有无胸廓畸形，有无肋串殊，有无三凹征。

2．触诊  心尖搏动的位置，心前区有无抬举性冲动感，有无震额。

3  叩诊  心界是否正常。

4．听诊  心率、心律、有无杂音，注意第一、第二心音的强弱、是亢进、减弱，还是消失，特别是肺动脉辨区第二心音，有无分裂、分裂的长短。肺动脉第二心音的亢进提示肺动脉高压的存在，减低则提示肺动脉狭窄；杂音的性质、时期、响度、位置、传导方向对鉴别先天性心脏病的类型有重要意义。 呼吸音是否正常，有无干、湿哆音，哮鸣音。

(七)腹部

1．视诊  腹部的形状是否正常，是否有蛙腹，有无肠型，脐部是否干燥，有无红肿、渗出。

2．触诊  肝脏的大小。正常婴儿可在右肋下们及肝脏2～2．5血，左肋缘下们及脾脏。

3．听诊  肠鸣音是否亢进或减弱。

(八)脊柱和四肢

1．脊柱是否对称，有无脊柱侧弯、强直，有无脊柱裂、脊膜膨出。

2．四肢关节活动度是否正常，是否有“0“型腿或“x”型腿o

3．肌力是否正常o

(九)肛门和生殖器

1．男性  睾丸是否下降，尿道口是否红肿，肛门口是否红肿。

2．女性  大阴唇是否覆盖小阴唇；尿道口是否红肿，是否有分泌物；阴道口是否红肿是否有分泌物；肛门口是否红肿。

(十)神经系统

1．观察新生儿和婴儿的外观，精神活动，协调功能，哭吵情况。

2．神经反射

(1)先天性反射：拥抱反射、握持反射等；

(2)后天性反射：吸吮反射、巴宾斯基征等。

[新生儿和婴儿健康评估时的注意点]

由于新生儿和婴儿在生长发育方面的特殊性，护理人员在进行健康评估时应注意以下方面：

1．由于新生儿和婴儿往往在一段时间内只能专注于一件事情，因此在检查时可使用可以移动的玩具、拨浪鼓、色彩鲜艳的图画、游戏等分散其注意力。

2．体格检查时为了取得婴儿合作，体位不必勉强乎卧，可以坐在家长的膝盖上，或抱在怀里。

3．一船体格检查前不为婴儿换尿布，以免对肛门、会阴部的刺激产生不必要的麻烦。

4．新生儿和婴儿在心、肺部听诊和应部触诊时应尽量让小儿处于安静状憨，否则检查将难以完成。可放一个安慰奶嘴、奶瓶，甚至清洁的手指放人婴儿嘴里，以保持婴儿安静，顺利完成检查。